Efecto de la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) sobre la presión arterial sistémica, la coagulabilidad y el espesor íntima-media carotídeo en pacientes con apnea del sueño

Sujetos y métodos: Proponemos llevar a cabo un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado en 100 pacientes consecutivos recién diagnosticados con síndrome de apnea obstructiva del sueño, según lo definido por un estudio de sueño nocturno que muestre un índice de apnea-hipopnea (IAH) > o = 5 por hora de sueño más Escala de somnolencia de Epworth (ESS) ≥10.1 Los pacientes serán reclutados de la Clínica Respiratoria, Hospital Prince of Wales (PWH), Shatin.

Evaluación del sueño: se realizará una polisomnografía diagnóstica (PSG) durante la noche [Healthdyne Alice 4, EE. UU.] en el Prince of Wales Hospital, Hong Kong para cada sujeto en la primera noche registrando electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma submentoniano, electromiograma tibial anterior bilateral, electrocardiograma , movimiento de la pared torácica y abdominal por pletismografía de inductancia, flujo de aire medido por un transductor de presión nasal [PTAF2, Pro-Tech, Woodinville, WA, EE. UU.] y complementado con un termistor de flujo de aire oronasal y oximetría de pulso digital como en nuestros estudios previos.2,3 Las etapas del sueño se calificarán de acuerdo con los criterios estándar de Rechtshaffen y Kales.4 La apnea se define como el cese del flujo de aire durante > 10 segundos y la hipopnea como una reducción del flujo de aire de > 50 % durante > 10 segundos más una desaturación de oxígeno de > 3 % o un despertar.

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA):

A todos los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño se les colocará el monitor de presión arterial ambulatoria Ultralite (Spacelabs Medical, Redmond, WA) a través de un manguito como pacientes ambulatorios durante las actividades normales y se los controlará durante 48 horas antes del comienzo de la presión positiva continua en las vías respiratorias o tratamiento conservador. La circunferencia del brazo de los pacientes se medirá al nivel del bíceps y se colocará un manguito de tamaño adecuado. La máquina se programará para medir el inflado del manguito cada 30 minutos durante 48 horas y solo se puede quitar para bañarse. Se les pedirá a los pacientes que se abstengan de consumir productos que contengan cafeína durante este tiempo, pero que continúen con sus actividades diarias normales. Los pacientes registrarán la hora a la que se acuestan y la hora posterior a la que se despiertan para identificar el período de sueño. Los datos recolectados antes de las 6 p. cegado al estado del tratamiento del paciente. La monitorización ambulatoria de la presión arterial se repetirá para todos los pacientes con SAOS significativo a los 3, 6 y 12 meses del estudio.

Tratamiento conservador 6 meses seguido de presión positiva continua en las vías respiratorias 6 meses vs Presión positiva continua en las vías respiratorias concurrente + Tratamiento conservador durante 12 meses:

Después de la confirmación del síndrome de apnea obstructiva del sueño significativo del estudio del sueño nocturno con un índice de apnea hiponea ≥ 5/h y la escala de somnolencia de Epworth ≥ 10 y la finalización de la monitorización ambulatoria de la presión arterial inicial, cada paciente será entrevistado por el médico de turno y aleatorizado por computadora. en el Grupo 1) Tratamiento conservador durante los primeros 6 meses seguido de presión positiva continua en las vías respiratorias terapéutica durante los siguientes 6 meses o Grupo 2) Tratamiento conservador más presión positiva continua en las vías respiratorias terapéutica durante 12 meses. Dado que la somnolencia es la principal indicación para el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias, hemos decidido que un diseño aleatorio controlado con placebo no es factible para este estudio a largo plazo. El enfermero de investigación responsable de la aleatorización de pacientes a diferentes brazos de tratamiento no participará en las evaluaciones de resultados, que serán realizadas por un equipo diferente de enfermeros que no conocen el estado de aleatorización de los pacientes.6,7 Grupo 1: Tras la confirmación del síndrome de apnea obstructiva del sueño importante, se informará a los pacientes sobre la naturaleza de su enfermedad y la necesidad de iniciar el tratamiento. Se les anima a a) evitar la privación del sueño teniendo suficientes horas de sueño todas las noches; b) dormir en posiciones laterales; c) evitar el consumo de sedantes y alcohol; y d) perder peso siguiendo una dieta casera prescrita por un dietista.8 Los pacientes serán revisados ​​en la clínica respiratoria a los 1, 3 y 6 meses para reevaluar su somnolencia e índice de masa corporal. El control ambulatorio de la presión arterial se repetirá a los 3, 6 y 12 meses. Al finalizar el tratamiento conservador y la evaluación, incluida la monitorización ambulatoria de la presión arterial a los 6 meses, los pacientes del grupo 1 comenzarán un tratamiento terapéutico de presión positiva continua en las vías respiratorias, como se describe en el grupo 2, después de un estudio de titulación de presión positiva continua en las vías respiratorias durante la noche.

Grupo 2: A los pacientes en el grupo de presión positiva continua en las vías respiratorias se les dará una breve prueba de terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias con el dispositivo Autoset (Resmed, Sídney, Australia) durante aproximadamente 30 minutos para aclimatación por la tarde. Cada paciente recibirá un programa educativo básico de CPAP por parte de nuestra enfermera respiratoria complementado con un folleto educativo.2 La titulación con presión positiva continua en las vías respiratorias asistida se realizará con el dispositivo de titulación automática Autoset en la segunda noche del estudio de polisomonografía. A todos los pacientes se les recetará el dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias Horizon LT 8001 (De Vilbiss, Somerset, PA, EE. UU.) con un contador de tiempo que registra el tiempo de ejecución de la máquina. La presión de presión positiva continua en las vías respiratorias para cada paciente se establecerá en la presión mínima necesaria para eliminar los ronquidos, los eventos respiratorios obstructivos y la limitación del flujo de aire durante el 95 % de la noche, según lo determine el estudio de titulación de presión positiva continua en las vías respiratorias Autoset durante la noche. 2,3 Los pacientes serán seguidos en la clínica de Respiratorio a los 1, 3, 6 y 12 meses y se medirá la distensibilidad de la presión positiva continua objetiva en la vía aérea a partir del contador de tiempo. Se realizará un seguimiento regular de todos los pacientes de cada brazo en la clínica respiratoria y se medirá el uso objetivo continuo de presión positiva en las vías respiratorias a partir del contador de tiempo.

Otra evaluación de resultados:

Antes de comenzar el tratamiento conservador o la presión nasal positiva continua en las vías respiratorias, todos los pacientes deben someterse a varias mediciones. Estos incluyen la evaluación de la somnolencia subjetiva con la escala de somnolencia de Epworth (ESS),9 la calidad de vida con el Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI), 10 ensayos hemostáticos (DD, TAT, fibrinógeno, vWF:ag)11 y la evaluación del grosor medio inicial de la arteria carótida.12-14 El ESS es un cuestionario específico para los síntomas de la somnolencia diurna y se pide a los pacientes que califiquen la probabilidad de conciliar el sueño en ocho situaciones diferentes con diferentes niveles de estimulación, sumando una puntuación total de 0 a 24,9. El Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI) tiene 35 preguntas organizadas en cuatro dominios: funcionamiento diario, interacciones sociales, funcionamiento emocional y síntomas con un quinto dominio, síntomas relacionados con el tratamiento, para registrar los posibles impactos negativos del tratamiento. Contiene ítems que han demostrado ser importantes para los pacientes con apnea del sueño y está diseñado como una medida de resultado en ensayos clínicos en apnea del sueño.10 La primera versión del Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI) se aplicó previamente a nuestro estudio en pacientes chinos con aonea obstructiva del sueño en presión positiva continua en las vías respiratorias 2, pero se aplicará una versión actualizada a este estudio.15 El espesor de la capa íntima media de la arteria carótida se evaluará con Doppler en modo B de acuerdo con un protocolo de escaneo estandarizado para las arterias carótidas derecha e izquierda usando imágenes de la pared opuesta de los 10 mm distales de las arterias carótidas comunes, como lo describieron Woo et al previamente. 12-14 Los escaneos carotídeos se analizarán con un sistema computarizado de detección de bordes que se ha descrito y validado previamente.12,16 Se seleccionan, digitalizan y analizan dos marcos telediastólicos para determinar el grosor medio de la capa íntima y se calcula la lectura promedio de estos 2 marcos para las arterias carótidas derecha e izquierda. El operador de exploración carotídea está cegado a la identidad de los sujetos estudiados y la etapa del estudio.

Ensayos hemostáticos: después de descansar durante 20 minutos en la posición sentada, se obtiene sangre después del registro de polisomnografía a través de una cánula venosa permanente del antebrazo de calibre 22 que se insertó la noche anterior para minimizar la activación hemostática debido a las emociones relacionadas con una venopunción inminente.11 Se descartarán los primeros 2 ml de sangre y se extraerán otros 15 ml de sangre en tubos estériles que contienen ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) (Becton Dickinson Vacutainer Systems; Franklin Lakes, Nueva Jersey, EE. UU.). Las muestras de plasma se obtienen por centrifugación en tubos de plástico a -80C hasta su posterior procesamiento. Los niveles plasmáticos de TAT y DD se miden con ELIZA según las instrucciones del fabricante (Enzyme Research Laboratories Inc., South Bend, Indiana, EE. UU. y Diagnostica Stago, Asnieres, Francia). Los niveles de fibrinógeno en plasma (g/l) se determinan utilizando un ensayo comercialmente disponible (Thrombo-S, Dade Behring, Alemania). Los niveles plasmáticos de vWF:ag se miden siguiendo un ELISA 17 previamente descrito utilizando anticuerpos comerciales (DAKO Corp., Carpinteria, California, EE. UU.) y sustrato (Bio-Rad Laboratories, Hercules, California, EE. UU.).

Resultado primario de interés: cambios en la presión arterial sistémica media entre el grupo 1 y el grupo 2 a los 6 meses.

Resultado secundario de interés: Cambios en la presión arterial sistólica y diastólica entre los 2 grupos a los 6 y 12 meses; cambios en serie del grosor de la íntima media carotídea entre los dos grupos de tratamiento durante 12 meses; cambios en serie en los ensayos hemostáticos (TAT, DD, fibrinógeno, vWF:ag) entre los dos grupos 1 mes y 6 meses después del tratamiento; Cumplimiento de la presión positiva continua en las vías respiratorias a los 6 y 12 meses; Escala de somnolencia de Epworth (ESS) y Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI) a 1, 3, 6 y 12 meses.