Wpływ ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) na ogólnoustrojowe ciśnienie krwi, krzepliwość i grubość błony środkowej tętnicy szyjnej u pacjentów z bezdechem sennym

Pacjenci i metody: Proponujemy przeprowadzenie prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania na 100 kolejnych pacjentach z nowo zdiagnozowanym zespołem obturacyjnego bezdechu sennego, zdefiniowanym na podstawie nocnego badania snu wykazującego wskaźnik bezdechów i spłyconych oddechów (AHI) > lub = 5 na godzinę snu plus Skala senności Epworth (ESS) ≥10,1 Pacjenci będą rekrutowani z Kliniki Oddechowej Szpitala Księcia Walii (PWH), Shatin.

Ocena snu: Nocna polisomnografia diagnostyczna (PSG) [Healthdyne Alice 4, USA] zostanie przeprowadzona w szpitalu Prince of Wales Hospital w Hongkongu u każdego pacjenta pierwszej nocy rejestracja elektroencefalogramu, elektrookulogramu, elektromiogramu podbródkowego, obustronnego elektromiogramu przedniego piszczeli, elektrokardiogramu , ruch klatki piersiowej i ściany brzucha za pomocą pletyzmografii indukcyjnej, przepływ powietrza mierzony przez nosowy przetwornik ciśnienia [PTAF2, Pro-Tech, Woodinville, WA, USA] i uzupełniony ustno-nosowym termistorem przepływu powietrza oraz pulsoksymetrią palcową, jak w naszych poprzednich badaniach.2,3 Fazy ​​snu będą oceniane zgodnie ze standardowymi kryteriami Rechtshaffen i Kales.4 Bezdech definiuje się jako zatrzymanie przepływu powietrza przez > 10 sekund, a spłycenie oddechu jako zmniejszenie przepływu powietrza o > 50% przez > 10 sekund plus desaturacja > 3% lub pobudzenie.

Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi (ABPM):

Wszyscy pacjenci z zespołem obturacyjnego bezdechu sennego zostaną zaopatrywani w ambulatoryjne urządzenie do monitorowania ciśnienia krwi Ultralite (Spacelabs Medical, Redmond, WA) za pomocą mankietu jako pacjenci ambulatoryjni podczas normalnych czynności i będą monitorowani przez 48 godzin przed rozpoczęciem stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych lub leczenie zachowawcze. Obwód ramienia pacjenta zostanie zmierzony na wysokości bicepsa i założony zostanie mankiet o odpowiednim rozmiarze. Maszyna zostanie zaprogramowana do pomiaru napełnienia mankietu co 30 minut przez 48 godzin i można ją zdjąć tylko do kąpieli. Pacjenci zostaną poproszeni o powstrzymanie się w tym czasie od produktów zawierających kofeinę, ale o kontynuowanie codziennych czynności. Pacjenci będą rejestrować czas, w którym kładą się spać, a następnie czas budzenia, aby zidentyfikować okres snu. Dane zebrane przed godziną 18:00 drugiego wieczoru zostaną odrzucone, aby umożliwić aklimatyzację, a analiza zostanie przeprowadzona z danymi z drugiej doby (od 18:00 do 6:00).5 Dane zostaną ręcznie sprawdzone pod kątem artefaktów przez naszego specjalistę ds. oddychania, który będzie ślepy na stan leczenia pacjenta. Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi zostanie powtórzone u wszystkich pacjentów z istotnym OSAS po 3, 6 i 12 miesiącach badania.

Leczenie zachowawcze przez 6 miesięcy, a następnie ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych przez 6 miesięcy w porównaniu z równoczesnym ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych+ Leczenie zachowawcze przez 12 miesięcy:

Po potwierdzeniu istotnego zespołu obturacyjnego bezdechu sennego na podstawie całonocnego badania snu z indeksem bezdechu ≥ 5/godz. i skalą senności Epworth ≥ 10 oraz po zakończeniu podstawowego ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi, każdy pacjent zostanie przesłuchany przez lekarza dyżurnego i przydzielony losowo przez komputer do Grupy 1) Leczenie zachowawcze przez pierwsze 6 miesięcy, a następnie terapeutyczne Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych przez następne 6 miesięcy lub Grupa 2) Leczenie zachowawcze plus terapeutyczne Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych przez 12 miesięcy. Ponieważ senność jest głównym wskazaniem do leczenia ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, zdecydowaliśmy, że randomizowany projekt kontrolowany placebo nie jest możliwy do wykonania w tym długoterminowym badaniu. Pielęgniarka badawcza odpowiedzialna za randomizację pacjentów do różnych ramion leczenia nie będzie uczestniczyć w ocenie wyników, która będzie prowadzona przez inny zespół pielęgniarek, które nie są świadome statusu randomizacji pacjentów.6,7 Grupa 1: Po potwierdzeniu istotnego zespołu obturacyjnego bezdechu sennego, pacjenci zostaną poinformowani o charakterze choroby i konieczności podjęcia leczenia. Zachęca się ich do: a) unikania deprywacji snu poprzez zapewnienie wystarczającej liczby godzin snu każdej nocy; b) spać w pozycjach na boku; c) unikać środków uspokajających i alkoholu; oraz d) schudnąć stosując domową dietę zaleconą przez dietetyka Pacjenci zostaną poddani przeglądowi w klinice oddechowej po 1, 3 i 6 miesiącach, aby ponownie ocenić ich senność i wskaźnik masy ciała. Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi zostanie powtórzone po 3, 6 i 12 miesiącach. Po zakończeniu leczenia zachowawczego i ocenie, w tym ambulatoryjnemu monitorowaniu ciśnienia krwi po 6 miesiącach, pacjenci z grupy 1 zostaną rozpoczęci terapeutycznym leczeniem ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, jak opisano w grupie 2, po całonocnym badaniu miareczkowania ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych.

Grupa 2: Pacjenci w ramieniu terapeutycznego ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych otrzymają krótką próbę terapii ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych za pomocą urządzenia Autoset (Resmed, Sydney, Australia) przez około 30 minut w celu aklimatyzacji po południu. Każdy pacjent otrzyma podstawowy program edukacyjny CPAP prowadzony przez naszą pielęgniarkę oddechową, uzupełniony broszurą edukacyjną.2 W drugą noc badania polisomonograficznego zostanie przeprowadzone ciągłe dodatnie miareczkowanie ciśnienia w drogach oddechowych za pomocą automatycznego urządzenia do miareczkowania Autoset. Wszystkim pacjentom zostanie przepisane urządzenie do ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych Horizon LT 8001 (De Vilbiss, Somerset, PA, USA) z licznikiem czasu rejestrującym czas pracy urządzenia. Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych dla każdego pacjenta zostanie ustawione na poziomie minimalnego ciśnienia potrzebnego do wyeliminowania chrapania, obturacyjnych zdarzeń oddechowych i ograniczenia przepływu powietrza przez 95% nocy, co określono na podstawie nocnego badania miareczkowania ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych Autoset. 2,3 Pacjenci będą obserwowani w poradni chorób układu oddechowego po 1, 3, 6 i 12 miesiącach, a obiektywna ciągła podatność na dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych będzie mierzona na liczniku czasu. Wszyscy pacjenci w każdym ramieniu będą regularnie kontrolowani w klinice chorób układu oddechowego, a obiektywne ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych będzie mierzone na liczniku czasu.

Inna ocena wyniku:

Przed rozpoczęciem leczenia zachowawczego lub donosowego ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych wszyscy pacjenci muszą przejść kilka pomiarów. Obejmują one ocenę subiektywnej senności za pomocą skali senności Epworth (ESS),9 jakości życia za pomocą wskaźnika jakości życia bezdechu sennego Calgary (SAQLI), 10 testów hemostatycznych (DD, TAT, fibrynogen, vWF:ag),11 oraz ocenę grubości początkowej warstwy środkowej tętnicy szyjnej 12-14 ESS jest kwestionariuszem specyficznym dla objawów senności w ciągu dnia, a pacjenci proszeni są o ocenę prawdopodobieństwa zaśnięcia w ośmiu różnych sytuacjach z różnymi poziomami stymulacji, co daje całkowity wynik od 0 do 24,9 Indeks jakości życia bezdechu sennego Calgary (SAQLI) zawiera 35 pytań podzielonych na cztery domeny: codzienne funkcjonowanie, interakcje społeczne, funkcjonowanie emocjonalne i objawy z piątą domeną, objawy związane z leczeniem, w celu zarejestrowania możliwych negatywnych skutków leczenia. Zawiera elementy, które okazały się ważne dla pacjentów z bezdechem sennym i jest zaprojektowany jako miara wyników w badaniach klinicznych dotyczących bezdechu sennego.10 Wczesna wersja Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI) została zastosowana wcześniej w naszym badaniu dotyczącym chińskich pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, u których zastosowano ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych 2, ale zaktualizowana wersja zostanie zastosowana w tym badaniu.15 Grubość błony środkowej tętnicy szyjnej zostanie oceniona za pomocą Dopplera w trybie B zgodnie ze standardowym protokołem skanowania dla prawej i lewej tętnicy szyjnej przy użyciu obrazów dalszej ściany dystalnych 10 mm tętnic szyjnych wspólnych, jak opisali wcześniej Woo i wsp. 12-14 Skany tętnic szyjnych będą analizowane za pomocą skomputeryzowanego systemu wykrywania krawędzi, który został wcześniej opisany i zatwierdzony.12,16 Wybrano dwie ramki końcoworozkurczowe, zdigitalizowano i przeanalizowano pod kątem średniej grubości błony wewnętrznej, a średni odczyt z tych 2 ramek oblicza się zarówno dla prawej, jak i lewej tętnicy szyjnej. Operator skanowania tętnicy szyjnej jest ślepy na tożsamość badanych osób i etap badania.

Testy hemostatyczne: Po 20 minutach odpoczynku w pozycji siedzącej, krew pobiera się po wykonaniu polisomografii przez założoną na stałe kaniulę żylną o średnicy 22 G w przedramieniu, którą założono poprzedniej nocy, aby zminimalizować aktywację hemostatyczną spowodowaną emocjami związanymi ze zbliżającym się nakłuciem żyły.11 Pierwsze 2 ml krwi zostanie odrzucone, a kolejne 15 ml zostanie pobrane do sterylnych probówek zawierających kwas etylenodiaminotetraoctowy (EDTA) (Becton Dickinson Vacutainer Systems; Franklin Lakes, New Jersey, USA). Próbki osocza uzyskuje się przez odwirowanie w plastikowych probówkach w -80°C do dalszej obróbki. Poziomy TAT i DD w osoczu mierzono metodą ELIZA zgodnie z instrukcjami producenta (Enzyme Research Laboratories Inc., South Bend, Indiana, USA i Diagnostica Stago, Asnieres, Francja). Poziomy fibrynogenu w osoczu (g/l) określa się stosując dostępny w handlu test (Thrombo-S, Dade Behring, Niemcy). Poziomy vWF:ag w osoczu mierzono zgodnie z uprzednio opisanym testem ELISA 17 z użyciem komercyjnych przeciwciał (DAKO Corp., Carpinteria, Kalifornia, USA) i substratu (Bio-Rad Laboratories, Hercules, Kalifornia, USA).

Główny wynik będący przedmiotem zainteresowania: zmiany średniego ogólnoustrojowego ciśnienia krwi między grupą 1 a grupą 2 po 6 miesiącach.

Drugorzędny wynik będący przedmiotem zainteresowania: zmiany skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi między dwiema grupami po 6 i 12 miesiącach; seryjne zmiany grubości błony środkowej tętnicy szyjnej między dwiema leczonymi grupami w ciągu 12 miesięcy; seryjne zmiany w testach hemostatycznych (TAT, DD, fibrynogen, vWF:ag) między dwiema grupami po 1 miesiącu i 6 miesiącach po leczeniu; Stała podatność na dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych po 6 i 12 miesiącach; Epworth Sleepiness Scale (ESS) i Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI) po 1, 3, 6 i 12 miesiącach.