Función orofaríngea tras radioterapia con IMRT

A. Sujetos Ciento veinticinco pacientes con cánceres de células escamosas de la cavidad oral, laringe o faringe en estadios III o IV de la enfermedad servirán como sujetos.

B. Pautas de modulación de intensidad y radioterapia Los datos anatómicos necesarios para el proceso de planificación se adquieren mediante un sistema de simulación AcQSim CT de Philip. El paciente inmovilizado se cuadra en relación con el orificio del escáner de TC Picker PQ2000S utilizando los láseres de techo y laterales del sistema. Se obtiene una vista de exploración para poder determinar los bordes superior e inferior del estudio de volumen. Cuarenta segundos antes del comienzo de la adquisición de datos de imagen, se inyecta energía a una velocidad de 1,3-2,0. cc/seg usando un dispositivo Liebel-Flarsheim. El conjunto de datos de TC se adquiere con un espesor de corte de 3 mm y un espaciado utilizando el modo espiral del escáner. Mientras el paciente está en la mesa, las imágenes se transfieren a la estación de trabajo VoxelQ que ejecuta el software AcQSim versión 4.1.1. Antes de dar de alta al paciente, se establece y registra un isocentro de referencia en el sistema AcQSim y se marca en la máscara facial utilizando los láseres de localización de isocentros del simulador de TC, si no lo indican ya los fiduciales radiopacos.

Luego, los médicos describen los volúmenes objetivo, GTV y CTV, según las pautas ICRU 50 y describen estructuras críticas como el tronco encefálico, la médula espinal, las glándulas salivales, el aparato óptico, etc. Una vez hecho esto, los datos de la imagen y la estructura se transfieren a cualquiera de las dos estaciones de trabajo de planificación del tratamiento: el sistema NOMOS Corvus con la versión de software 5.0 o el sistema ADAC Pinnacle RTP con la versión de software 6.2b. Se agrega un margen objetivo de planificación (PTV) para tener en cuenta el movimiento del órgano y la incertidumbre de configuración. El sistema AcQSim produce radiografías reconstruidas digitalmente (DRR) lateral y anterior-posterior que demuestran la ubicación del isocentro para que se pueda confirmar la posición correcta del paciente antes de comenzar el tratamiento.

La prescripción para el(los) objetivo(s) define la meta de dosis para el tratamiento, la dosis mínima aceptable y el porcentaje de volumen que puede estar subdosificado y la dosis máxima aceptable. La prescripción para estructuras radiosensibles establece la dosis nominalmente permitida, el porcentaje de volumen que puede sufrir una sobredosis, la dosis máxima tolerable y la dosis mínima por debajo de la cual no se pueden observar daños por radiación. Estas especificaciones, para varios objetivos y estructuras críticas, se traducen en la definición de tres puntos en una curva de histograma de dosis-volumen (DVH) para cada tipo de tejido. El sistema Corvus calcula los mapas de intensidad de haz óptimos mediante un algoritmo de recocido simulado, mientras que el sistema ADAC utiliza un método de búsqueda cuadrática secuencial para minimizar una función objetivo cuadrática, que se construye a partir de un conjunto de objetivos basados ​​en dosis o en dosis-volumen para objetivos individuales. regiones de interés. La administración de la dosis prescrita por los mapas idealizados se logra mediante el uso de IMRT paso a paso en ambas instituciones. En este método, el planificador de tratamiento determina la dirección del haz que incide sobre el paciente junto con el tamaño del campo y el ángulo del colimador antes de que el software diseñe los mapas de intensidad de la IMRT. Por lo tanto, es importante elegir cuidadosamente las geometrías de los haces para maximizar la exposición al objetivo y minimizar la exposición a las estructuras críticas tal como se visualizan en la vista del haz. Los haces de IMRT se crean utilizando un MLC de hoja estándar de 80 cm en un acelerador lineal Elekta Sli.

Pautas de radioterapia para el estudio propuesto:

1. Todos los pacientes tendrán dispositivos de inmovilización con planificación de tratamiento basada en información de Tomografía Computarizada (TC) en posición de tratamiento. El grosor del corte de CT a través del objetivo será de 3 mm.
2. Los datos de TC e Imágenes por Resonancia Magnética (IRM) se utilizarán para definir los diversos objetivos y contornear las estructuras normales. La información de resonancia magnética se utilizará cuando se indique. La fusión de imágenes se utilizará para relacionar los datos de CT/MRI cuando sea necesario.

3. Los tamaños y arreglos de los campos quedarán a criterio del oncólogo radioterápico a cargo. Las pautas ICRU 50 se utilizarán para varias nomenclaturas de tumores y objetivos:

   1. Volumen macroscópico del tumor (GTV): toda la enfermedad macroscópica determinada a partir del examen clínico y los estudios radiográficos.
   2. El Volumen Blanco Clínico (CTV): El área que potencialmente contiene enfermedad microscópica. Los grupos de ganglios linfáticos en riesgo de enfermedad microscópica se describirán como parte del CTV correspondiente. El margen entre cada GTV y el CTV correspondiente puede variar de 0,2 cm a 2,5 cm dependiendo de la proximidad a las estructuras críticas y no involucradas.
   3. El volumen objetivo de planificación (PTV): proporciona un margen alrededor del CTV para compensar el movimiento interno y los errores de configuración. Por lo general, se puede usar un margen de 5 mm alrededor de CTV.

Objetivos de radiación y especificaciones de dosis:

La siguiente es la definición de objetivos. Las dosis de radiación se administrarán según lo especificado en el protocolo:

1. Volumen objetivo primario (PTV1): incluye el volumen tumoral bruto y el volumen que abarca los ganglios linfáticos con riesgo de metástasis de moderado a alto (ganglios del primer escalón) y los ganglios linfáticos con bajo riesgo de enfermedad metastásica con los CTV correspondientes.
2. Volumen diana secundario (PTV2): incluye el volumen tumoral bruto y el volumen que abarca los ganglios linfáticos con un riesgo potencial moderado a alto de metástasis con los CTV correspondientes.
3. Volumen diana terciario (PTV3): incluye los volúmenes tumorales brutos para el tumor primario y las metástasis ganglionares con los CTV correspondientes.

Cuello bajo: los ganglios yugular medio, yugular bajo y supraclavicular se pueden tratar con IMRT o, alternativamente, con un campo AP que se divide en haz a los campos de IMRT. Esto quedará a criterio del médico tratante. Si no se utiliza un enfoque IMRT, no será necesario enviar los DVH para este PTV. Sin embargo, si se utiliza un enfoque IMRT, será necesario generar DVH para este PTV. Las dosis de radiación serán las del protocolo adjunto.

Nódulos del cuello: las pautas para los límites anatómicos y la delimitación basada en TC de los nódulos del cuello serán según el Atlas de consenso en el sitio web de RTOG (www.RTOG.org). → Investigador → H/N Atlas).

Tejidos normales: se contornearán los órganos normales apropiados. Se generarán histogramas de volumen de dosis (DVH). Se intentará mantener las dosis máximas de radiación a los siguientes órganos de la siguiente manera; dado que la radiación a estas estructuras estará en una fracción más baja por día y las dosis máximas solo a volúmenes parciales, creemos que estos son niveles de dosis aceptables.

Tronco cerebral: 54 Gy Nervio óptico/quiasma: 55 Gy Médula espinal: 45 Gy Mandíbula/articulación TM: 70 Gy o 1 cc del PTV sin exceder los 75 Gy Laringe 70 Gy

Glándulas parótidas: se intentará lograr una dosis media de 26 Gy en al menos una glándula o al menos 20 cc del volumen combinado de ambas glándulas parótidas recibirán 20 Gy o al menos el 50 % de la glándula recibirá 30 Gy (debe lograrse en al menos una glándula).

Informe de toxicidad:

1. Para toxicidad aguda se utilizará el NCI/CTCAE Versión 3.0.

2. Para la toxicidad tardía, se utilizarán los criterios de toxicidad tardía de RTOG/EORTC.

   Se considerará que cada tratamiento cumple con las pautas del Image Guides Therapy Center en St. Louis como:

   1. Sin variación (cobertura total): Cobertura según lo especificado en la sección de pautas de radiación.

   2. Variación menor (Cobertura marginal): La isodosis del 93 % cubre entre el 95 % y el 98 % del PTV apropiado o los volúmenes de sobredosis superan los especificados en la Sección de pautas de radiación en un 5 % del volumen del PTV.

   3. Variación importante (Miss): la superficie de isodosis del 93 % cubre menos del 95 % del PTV apropiado o las regiones de sobredosis del PTV apropiado superan el 5 % del volumen del PTV.

   C. Calendario de recopilación de datos Se recopilarán datos funcionales de cada paciente en 6 puntos en el tiempo: antes del tratamiento y 5 veces después de completar la quimiorradiación: 1 mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses y 24 meses.

   1. Evaluación de la deglución. En cada punto de evaluación, cada paciente recibirá un máximo de 33 degluciones estudiadas por videofluoroscopia con manometría concurrente.

   Un catéter flexible de 3 mm que contiene 2 sensores de presión de estado sólido con una separación de 3 cm se colocará por vía transnasal al comienzo del estudio, de modo que un sensor esté ubicado en la base de la lengua y el segundo sensor esté en la parte superior del esfínter esofágico superior. . Este protocolo permitirá medir las presiones generadas en la base de la lengua. La manometría concurrente nos permitirá medir directamente las presiones faríngeas durante la deglución. Todos los tragos se verán en el plano lateral excepto los últimos tres tragos de 3 ml vistos en el plano A-P. No se requerirá que los sujetos traguen volúmenes o viscosidades que no puedan manejar cómodamente. Todas estas dificultades se registrarán en las hojas de datos.

   Protocolo de videofluoroscopia (3 tragos de cada combinación):

   1 ml de bario líquido diluido 3 ml de bario líquido diluido 5 ml de bario líquido diluido 10 ml de bario líquido diluido 3 ml de pudín

   ¼ de galleta Lorna Doone con 3 ml de pasta de bario 3 ml de bario líquido diluido - mentón hacia abajo 3 ml de bario líquido delgado - deglución esforzada 3 ml de bario líquido delgado - deglución supersupraglótica 3 ml de bario líquido delgado - maniobra de Mendelsohn 3 ml de bario líquido delgado - P-A vista

   2. Medida de Xerostomía. En cada estudio radiográfico de deglución, se cuantificará la producción de saliva estimulada del paciente tomando la diferencia del peso de una esponja estéril plegada (Kerlix de 10 x 10 cm) antes y después de masticar durante 2 minutos.

   3. Recopilación de datos sobre el inicio y la naturaleza de la ingesta oral. En cada uno de los 6 puntos de recopilación de datos de deglución, también se informará el estado y la naturaleza de la ingesta oral y no oral, así como el motivo de la ingesta no oral, es decir, náuseas versus trastorno de la deglución. El patólogo del habla y el lenguaje registrará e informará las fechas en que el paciente comenzó a experimentar dificultad para comer, cuándo y por qué comenzó la alimentación no oral y cuándo comenzó la ingesta oral parcial y total.

   4. Valoraciones de Mucositis. Las calificaciones de mucositis oral se completarán antes del tratamiento y en los mismos 5 intervalos después del tratamiento. La escala clasifica la ulceración en una escala de 4 puntos (0 = sin lesiones a 3 = una lesión > 3 cm2) y el eritema en una escala de 3 puntos (0 = ninguna; 1 = no grave; 2 = grave) en 10 ubicaciones en la cavidad oral (labio superior e inferior, mejilla derecha e izquierda, lengua ventral y lateral derecha e izquierda, piso de la boca, paladar blando/fauces y paladar duro). Las calificaciones de mucositis serán realizadas por el patólogo del habla y el lenguaje (SLP) participante capacitado en el uso de la escala.

   5. Percepción funcional del paciente. Se ha desarrollado un formulario de datos para definir la percepción del paciente de la función de deglución, así como la sequedad de boca. El paciente completa el formulario de cuatro páginas él mismo.

   6. Escalas de QOL: Performance Status Scale for Head and Neck Cancer (PSS-HN) (List et al., 1990): este breve cuestionario de 3 partes será administrado por el SLP en cada punto de evaluación; El Inventario de disfagia de M.D. Anderson (MDADI) es una escala autoadministrada de 20 ítems que investiga el impacto de la disfagia en la calidad de vida del paciente; La escala de calidad de vida de la Universidad de Washington (UW QOL) es una escala de 6 ítems administrada por un médico.

   7. Supervivencia y falla locorregional: los pacientes serán seguidos por supervivencia general, supervivencia libre de recaída y falla locorregional. El patrón de falla locorregional se clasificará como dentro de a) región objetivo primaria (PTV1); b) Región objetivo secundaria (PTV2) o c) Región objetivo terciaria (PTV3).