Orofaryngeal funksjon etter strålebehandling med IMRT

A. Forsøkspersoner Ett hundre og tjuefem pasienter med sykdomsstadier III eller IV plateepitelkreft i munnhulen, strupehodet eller svelget vil tjene som forsøkspersoner.

B. Retningslinjer for intensitetsmodulering og strålebehandling Anatomiske data som kreves for planleggingsprosessen, innhentes ved hjelp av et Philips AcQSim CT-simuleringssystem. Den immobiliserte pasienten er firkantet opp i forhold til boringen til Picker PQ2000S CT-skanner ved hjelp av tak- og sidelaserne i systemet. En speidervisning oppnås slik at de overordnede og underordnede grensene til volumstudiet kan bestemmes. Førti sekunder før begynnelsen av bildedatainnsamlingen blir kontrastmedier (125 cc Ultravist 300) injisert med en hastighet på 1,3-2,0 cc/sek ved hjelp av en Liebel-Flarsheim-enhet. CT-datasettet innhentes med 3 mm skivetykkelse og avstand ved bruk av spiralmodusen til skanneren. Mens pasienten ligger på bordet, overføres bildene til VoxelQ-arbeidsstasjonen som kjører AcQSim programvareversjon 4.1.1. Før pasienten frigjøres, etableres et referanse-isosenter og registreres i AcQSim-systemet og merkes på ansiktsmasken ved hjelp av isosenter-lokaliseringslaserne til CT-simulatoren, hvis det ikke allerede er indikert av radioopake indikatorer.

Legene skisserer deretter målvolumer, GTV-er og CTV-er, i henhold til ICRU 50-retningslinjer og skisserer kritiske strukturer som hjernestammen, ryggmargen, spyttkjertler, optisk apparat, etc. Etter at dette er gjort, overføres bilde- og strukturdataene til en av to behandlingsplanleggingsarbeidsstasjoner: NOMOS Corvus-systemet som kjører programvareversjon 5.0 eller ADAC Pinnacle RTP-systemet som kjører programvareversjon 6.2b. En planleggingsmålmargin (PTV) legges til for å ta hensyn til organbevegelser og usikkerhet ved oppsett. Laterale og anterior-posterior digitalt rekonstruerte røntgenbilder (DRR) som viser plasseringen av isosenteret produseres fra AcQSim-systemet slik at korrekt pasientposisjonering kan bekreftes før behandlingsstart.

Resepten for målet(ene) definerer dosemålet for behandlingen, den minimale akseptable dosen og prosentvolum som kan være underdosert og den maksimale akseptable dosen. Resepten for radiosensitive strukturer setter den nominelle tillatte dosen, prosentvolum som kan overdoseres, maksimal tolerabel dose og minimumsdose som ingen stråleskader kan observeres under. Disse spesifikasjonene, for ulike mål og kritiske strukturer, oversettes til å definere tre punkter på en dosevolumhistogram (DVH) kurve for hver vevstype. Corvus-systemet beregner de optimale stråleintensitetskartene ved hjelp av en simulert annealing-algoritme, mens ADAC-systemet bruker en sekvensiell kvadratisk søkemetode for å minimere en kvadratisk objektivfunksjon, som er konstruert fra et sett med dosebaserte eller dose-volumbaserte mål for individuelle mål. regioner av interesse. Levering av dosen som foreskrevet av de idealiserte kartene oppnås ved å bruke step and shoot IMRT ved begge institusjonene. I denne metoden bestemmes stråleretningen som faller inn på pasienten sammen med feltstørrelse og kollimatorvinkel av behandlingsplanleggeren før programvaren designer IMRT-intensitetskartene. Derfor er det viktig å velge strålegeometrier nøye for å maksimere eksponeringen for målet og minimere eksponeringen for kritiske strukturer som visualisert i strålens øyesyn. IMRT-strålene lages ved å bruke en standard 80 cm blad MLC på en Elekta Sli lineær akselerator.

Retningslinjer for strålebehandling for den foreslåtte studien:

1. Alle pasienter vil ha immobiliseringsenheter med behandlingsplanlegging basert på datastyrt tomografi (CT) informasjon i behandlingsposisjon. CT-stykketykkelsen gjennom målet vil være 3 mm.
2. CT og magnetisk resonansavbildning (MRI) data vil bli brukt til å definere de ulike målene og kontur normale strukturer. MR-informasjon vil bli brukt når det er indikert. Bildefusjon vil bli brukt for å relatere CT/MR-data når det er nødvendig.

3. Feltstørrelsene og arrangementene vil avgjøres av den behandlende stråleonkologen. ICRU 50-retningslinjer vil bli brukt for ulike tumor- og målnomenklaturer:

   1. Gross Tumor Volume (GTV): All grov sykdom bestemt fra klinisk undersøkelse og radiografiske studier.
   2. The Clinical Target Volume (CTV): Området som potensielt inneholder mikroskopisk sykdom. Lymfeknutegrupper med risiko for mikroskopisk sykdom vil bli skissert som en del av tilsvarende CTV. Marginen mellom hver GTV og tilsvarende CTV kan variere fra 0,2 cm til 2,5 cm avhengig av nærheten til de kritiske og uinvolverte strukturene.
   3. Planleggingsmålvolumet (PTV): Gir en margin rundt CTV for å kompensere for intern bevegelse og oppsettfeil. Vanligvis kan en margin på 5 mm brukes rundt CTV.

Strålingsmål og dosespesifikasjoner:

Følgende er definisjonen av mål. Stråledosene vil bli levert som spesifisert i protokollen:

1. Primært målvolum (PTV1): Inkluderer brutto tumorvolum og volum som omfatter lymfeknuter med moderat til høy risiko for metastaser (første sjiktknuter) og lymfeknuter med lav risiko for metastatisk sykdom med tilsvarende CTV.
2. Sekundært målvolum (PTV2): Inkluderer brutto tumorvolum og volum som omfatter lymfeknuter med moderat til høy potensiell risiko for metastaser med tilsvarende CTV.
3. Tertiært målvolum (PTV3): Inkluderer brutto tumorvolum for primærtumoren og nodale metastaser med tilsvarende CTV.

Low Neck: De midjugulære, lave jugulære og supraklavikulære nodene kan behandles enten med IMRT eller alternativt med et AP-felt som er stråledelt til IMRT-feltene. Dette vil være etter den behandlende legens skjønn. Hvis en IMRT-tilnærming ikke brukes, vil det ikke være nødvendig å sende inn DVH-ene for denne PTV-en. Imidlertid, hvis en IMRT-tilnærming brukes, vil det være nødvendig å generere DVH-er for denne PTV-en. Stråledoser vil være som i vedlagte protokoll.

Halsknuter: Retningslinjer for anatomiske grenser og CT-basert avgrensning av nakknuter vil være i henhold til konsensus Atlas på RTOGs nettsted (www.RTOG.org → Forsker → H/N Atlas).

Normalt vev: De riktige normale organene vil bli konturert. Dosevolumhistogrammer (DVH) vil bli generert. Det vil bli gjort forsøk på å holde maksimale stråledoser til følgende organer som følger; siden strålingen til disse strukturene vil være på en lavere fraksjon per dag og maksimale doser kun til delvolumer, mener vi at dette er akseptable dosenivåer.

Hjernestam: 54 Gy Synsnerve/Kiasme: 55 Gy Ryggmarg: 45 Gy Mandible/TM Ledd: 70 Gy eller 1cc av PTV ikke overstige 75 Gy Larynx 70 Gy

Parotiskjertler: Forsøk vil være å oppnå gjennomsnittlig dose 26 Gy i minst én kjertel eller minst 20 cc av det kombinerte volumet av begge parotiskjertlene vil motta 20 Gy eller minst 50 % av kjertelen vil motta 30 Gy (bør oppnås i minst én kjertel).

Toksisitetsrapportering:

1. For akutt toksisitet vil NCI/CTCAE versjon 3.0 bli brukt.

2. For sen toksisitet vil RTOG/EORTC sen toksisitetskriterier bli brukt.

   Hver behandling vil bli vurdert til å være i samsvar med retningslinjene for Image guides therapy Center i St. Louis som:

   1. Ingen variasjon (total dekning): Dekning som spesifisert i seksjonen med retningslinjer for stråling.

   2. Mindre variasjoner (marginal dekning): 93 % isodose dekker mellom 95 % til 98 % av den aktuelle PTV eller volumer av overdose overskrider de spesifisert i seksjonen med retningslinjer for stråling med 5 % av PTV-volumet.

   3. Stor variasjon (Miss): 93 % isodoseoverflaten dekker mindre enn 95 % av riktig PTV eller overdoseområdene til riktig PTV er større enn 5 % av PTV-volumet.

   C. Tidsplan for datainnsamling Funksjonelle data vil bli samlet inn på hver pasient ved 6 tidspunkter: forbehandling og 5 ganger etter fullføring av kjemoradiasjonen -- 1 måned, 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder og 24 måneder.

   1. Svelgevurdering. Ved hvert evalueringspunkt vil hver pasient motta maksimalt 33 svelger studert ved videofluoroskopi med samtidig manometri.

   Et 3 mm fleksibelt kateter som inneholder 2 faststoff-trykksensorer 3 cm fra hverandre vil bli plassert transnasalt i begynnelsen av studien, slik at en sensor er plassert ved bunnen av tungen og den andre sensoren er på toppen av den øvre esophageal sphincter . Denne protokollen vil tillate måling av trykk generert ved tungebasen. Den samtidige manometrien vil tillate oss å måle svelgtrykk direkte under svelging. Alle svelger vil bli sett i sideplanet bortsett fra de tre siste 3 ml svelgene sett i A-P-planet. Forsøkspersoner vil ikke være pålagt å svelge volumer eller viskositeter som de ikke kan håndtere komfortabelt. Alle slike vanskeligheter vil bli registrert på databladene.

   Videofluoroscopy Protocol (3 svelger av hver kombinasjon):

   1 ml tynn flytende barium 3 ml tynn flytende barium 5 ml tynn flytende barium 10 ml tynn flytende barium 3 ml pudding

   ¼ Lorna Doone-kake med 3 ml bariumpasta 3 ml tynn flytende barium - chin down 3 ml tynn flytende barium - anstrengende svelging 3 ml tynn flytende barium - supersupraglottisk svelge 3 ml tynn flytende barium - Mendelsohn manøver 3 ml tynn flytende barium - P-A utsikt

   2. Mål for Xerostomia. Ved hver radiografisk undersøkelse av svelge vil pasientens stimulerte spyttproduksjon kvantifiseres ved å ta forskjellen på vekten til en foldet steril svamp (10 x 10 cm Kerlix) før og etter tygging i 2 minutter.

   3. Datainnsamling angående start og art av oralt inntak. Ved hvert av de 6 innsamlingspunktene for svelgedata vil status og art av oralt og ikke-oralt inntak også bli rapportert, samt årsaken til ikke-oralt inntak, dvs. kvalme versus svelgeforstyrrelser. Datoene da pasienten begynte å oppleve problemer med å spise, når og hvorfor ikke-oral fôring begynte, og når delvis og fullt oralt inntak begynte, vil bli registrert og rapportert av logopeden.

   4. Vurderinger av mukositt. Rangering av oral mukositt vil bli fullført forbehandling og med samme 5 intervaller etter behandling. Skalaen vurderer sårdannelse på en 4-punkts skala (0 = ingen lesjoner til 3 = en lesjon > 3 cm2) og erytem på en 3-punkts skala (0 = ingen; 1 = ikke alvorlig; 2 = alvorlig) på 10 steder i munnhulen (over- og underleppe, høyre og venstre kinn, høyre og venstre ventral og lateral tunge, munngulv, bløt gane/faler og hard gane). Slimhinnebetennelsesvurderingene vil bli gjort av den deltakende logopedologen (SLP) som er opplært i å bruke skalaen.

   5. Pasientens oppfatning av funksjon. Det er utviklet et dataskjema for å definere pasientens oppfatning av svelgefunksjon, samt munntørrhet. Pasienten fyller ut det fire sider lange skjemaet selv.

   6. QOL-skalaer: Ytelsesstatusskala for hode- og nakkekreft (PSS-HN) (List et al., 1990): Dette korte 3-delte spørreskjemaet vil bli gitt av SLP ved hvert evalueringspunkt; M.D. Anderson Dysfagia Inventory (MDADI) er en 20-elements selvadministrert skala som undersøker virkningen av dysfagi på pasientens livskvalitet; University of Washingtons livskvalitetsskala (UW QOL) er en 6-elements skala administrert av klinikere.

   7. Overlevelse og lokoregional svikt: Pasienter vil bli fulgt for total overlevelse, tilbakefallsfri overlevelse og lokoregional svikt. Det lokoregionale feilmønsteret vil bli kategorisert som innenfor a) Primær målregion (PTV1); b) Sekundær målregion (PTV2) eller c) Tertiær målregion (PTV3).