Orofaryngeale functie na radiotherapie met IMRT

A. Proefpersonen Honderdvijfentwintig patiënten met ziektestadia III of IV plaveiselcelkanker van de mondholte, strottenhoofd of keelholte zullen als proefpersonen dienen.

B. Richtlijnen voor intensiteitsmodulatie en radiotherapie Anatomische gegevens die nodig zijn voor het planningsproces worden verkregen met behulp van een Philips AcQSim CT-simulatiesysteem. De geïmmobiliseerde patiënt wordt rechtgezet ten opzichte van de boring van de Picker PQ2000S CT-scanner met behulp van de plafond- en zijlasers van het systeem. Er wordt een verkenningsbeeld verkregen zodat de boven- en ondergrenzen van de volumestudie kunnen worden bepaald. Veertig seconden voordat de opname van beeldgegevens begint, wordt contrastmiddel (125 cc Ultravist 300) met een snelheid van 1,3-2,0 geïnjecteerd. cc/sec met behulp van een Liebel-Flarsheim-apparaat. De CT-gegevensset wordt verkregen met een plakdikte en tussenruimte van 3 mm met behulp van de spiraalmodus van de scanner. Terwijl de patiënt op de tafel ligt, worden de beelden overgebracht naar het VoxelQ-werkstation waarop AcQSim-softwareversie 4.1.1 draait. Voordat de patiënt wordt vrijgelaten, wordt een referentie-isocentrum vastgesteld en geregistreerd in het AcQSim-systeem en gemarkeerd op het gezichtsmasker met behulp van de isocenter-lokalisatielasers van de CT-simulator, indien dit nog niet is aangegeven door radio-opake referenties.

De artsen schetsen vervolgens doelvolumes, GTV's en CTV's, volgens de ICRU 50-richtlijnen en schetsen kritieke structuren zoals de hersenstam, het ruggenmerg, speekselklieren, optische apparaten, enz. Nadat dit is gedaan, worden de beeld- en structuurgegevens overgebracht naar een van de twee behandelplanningswerkstations: het NOMOS Corvus-systeem met softwareversie 5.0 of het ADAC Pinnacle RTP-systeem met softwareversie 6.2b. Er wordt een planningsdoelmarge (PTV) toegevoegd om rekening te houden met orgaanbeweging en opstellingsonzekerheid. Laterale en anterieur-posterieure digitaal gereconstrueerde röntgenfoto's (DRR's) die de locatie van het isocentrum aantonen, worden geproduceerd door het AcQSim-systeem, zodat de juiste positionering van de patiënt kan worden bevestigd voordat de behandeling wordt gestart.

Het recept voor het/de doel(en) definieert het dosisdoel voor de behandeling, de minimaal aanvaardbare dosis en het percentage volume dat ondergedoseerd kan worden en de maximaal aanvaardbare dosis. Het voorschrift voor radiogevoelige structuren bepaalt de nominaal toegestane dosis, het volumepercentage dat een overdosis kan krijgen, de maximaal toelaatbare dosis en de minimale dosis waaronder geen stralingsschade kan worden waargenomen. Deze specificaties, voor verschillende doelen en kritieke structuren, vertalen zich in het definiëren van drie punten op een dosisvolumehistogram (DVH)-curve voor elk weefseltype. Het Corvus-systeem berekent de optimale bundelintensiteitskaarten met behulp van een gesimuleerd annealing-algoritme, terwijl het ADAC-systeem een ​​sequentiële kwadratische zoekmethode gebruikt om een ​​kwadratische objectieve functie te minimaliseren, die is opgebouwd uit een reeks op dosis gebaseerde of dosis-volume gebaseerde doelstellingen voor individuele regio's van belang. De toediening van de dosis zoals voorgeschreven door de geïdealiseerde kaarten wordt bereikt door gebruik te maken van step-and-shoot IMRT bij beide instellingen. Bij deze methode wordt de bundelrichting die op de patiënt valt samen met de veldgrootte en de collimatorhoek bepaald door de behandelplanner voordat de software de IMRT-intensiteitskaarten ontwerpt. Daarom is het belangrijk om de straalgeometrieën zorgvuldig te kiezen om de blootstelling aan het doel te maximaliseren en de blootstelling aan kritieke structuren, zoals gevisualiseerd in het oog van de straal, te minimaliseren. De IMRT-bundels worden gecreëerd door gebruik te maken van een standaard 80 cm blad MLC op een Elekta Sli lineaire versneller.

Richtlijnen voor radiotherapie voor de voorgestelde studie:

1. Alle patiënten krijgen immobilisatieapparaten met behandelplanning op basis van Computerized Tomography (CT)-informatie in behandelingspositie. De CT-plakdikte door het doel zal 3 mm zijn.
2. CT- en Magnetic Resonance Imaging (MRI) -gegevens zullen worden gebruikt om de verschillende doelen en contournormale structuren te definiëren. Indien geïndiceerd zal MRI-informatie worden gebruikt. Waar nodig zal beeldfusie worden gebruikt om CT/MRI-gegevens met elkaar in verband te brengen.

3. De veldgroottes en -indelingen zijn ter beoordeling van de behandelend radiotherapeut-oncoloog. ICRU 50-richtlijnen zullen worden gebruikt voor verschillende tumor- en doelnomenclatuur:

   1. Het bruto-tumorvolume (GTV): alle grove ziekten bepaald op basis van klinisch onderzoek en radiografische onderzoeken.
   2. Het Clinical Target Volume (CTV): Het gebied dat mogelijk een microscopische ziekte bevat. Lymfekliergroepen die risico lopen op microscopische ziekte zullen worden geschetst als onderdeel van de overeenkomstige CTV. De marge tussen elke GTV en de bijbehorende CTV kan variëren van 0,2 cm tot 2,5 cm, afhankelijk van de nabijheid van de kritieke en niet-betrokken structuren.
   3. Het planningsdoelvolume (PTV): Biedt een marge rond CTV om interne beweging en instellingsfouten te compenseren. Gewoonlijk kan rond CTV een marge van 5 mm worden gebruikt.

Stralingsdoelen en dosisspecificaties:

Hieronder volgt de definitie van doelen. De stralingsdoses worden toegediend zoals gespecificeerd in het protocol:

1. Primary Target Volume (PTV1): Omvat het bruto tumorvolume en het volume dat de lymfeklieren omvat met een matig tot hoog risico op metastasen (eerste echelonknopen) en lymfeklieren met een laag risico op metastatische ziekte met overeenkomstige CTV's.
2. Secundair doelvolume (PTV2): omvat het bruto tumorvolume en het volume dat de lymfeklieren omvat met een matig tot hoog potentieel risico op metastasen met overeenkomstige CTV's.
3. Tertiair doelvolume (PTV3): Omvat bruto tumorvolumes voor de primaire tumor en nodale metastasen met overeenkomstige CTV's.

Lage nek: de midjugulaire, lage jugulaire en supraclaviculaire knopen kunnen worden behandeld met IMRT of als alternatief met een AP-veld dat is gesplitst naar de IMRT-velden. Dit is ter beoordeling van de behandelend arts. Als er geen IMRT-benadering wordt gebruikt, is het niet nodig om de DVH's voor deze PTV in te dienen. Als er echter een IMRT-benadering wordt gebruikt, is het nodig om DVH's voor deze PTV te genereren. Stralingsdoses zijn zoals in het bijgevoegde protocol.

Nekknopen: Richtlijnen voor anatomische grenzen en CT-gebaseerde afbakening van nekknopen zijn volgens consensus Atlas op de RTOG-website (www.RTOG.org → Onderzoeker → H/N Atlas).

Normale weefsels: de juiste normale organen zullen worden gevormd. Er worden dosisvolumehistogrammen (DVH) gegenereerd. Getracht zal worden de maximale stralingsdoses voor de volgende organen als volgt te handhaven; aangezien de straling naar deze structuren in een lagere fractie per dag zal zijn en de maximale doses alleen voor gedeeltelijke volumes, zijn we van mening dat dit acceptabele dosisniveaus zijn.

Hersenstam: 54 Gy Oogzenuw/chiasma: 55 Gy Ruggenmerg: 45 Gy Onderkaak/TM-gewricht: 70 Gy of 1cc van de PTV niet meer dan 75 Gy Strottenhoofd 70 Gy

Parotisklieren: Er wordt geprobeerd een gemiddelde dosis van 26 Gy te bereiken in ten minste één klier of ten minste 20 cc van het gecombineerde volume van beide parotisklieren krijgt 20 Gy of ten minste 50% van de klier krijgt 30 Gy (moet worden bereikt in minstens één klier).

Toxiciteitsrapportage:

1. Voor acute toxiciteit wordt de NCI/CTCAE versie 3.0 gebruikt.

2. Voor late toxiciteit worden de RTOG/EORTC criteria voor late toxiciteit gebruikt.

   Elke behandeling wordt beoordeeld als zijnde in overeenstemming met de richtlijn Image Guides Therapy Center in St. Louis als:

   1. Geen variatie (totale dekking): Dekking zoals gespecificeerd in de sectie Stralingsrichtlijnen.

   2. Kleine variatie (marginale dekking): De isodose van 93% dekt tussen 95% en 98% van de juiste PTV of de volumes van overdosering overschrijden die gespecificeerd in de sectie Stralingsrichtlijn met 5% van het PTV-volume.

   3. Grote variatie (Miss): Het 93% isodose-oppervlak beslaat minder dan 95% van de juiste PTV of de overdosisgebieden van de juiste PTV zijn groter dan 5% van het PTV-volume.

   C. Schema voor gegevensverzameling Functionele gegevens worden op 6 tijdstippen van elke patiënt verzameld: voor de behandeling en 5 keer na voltooiing van de chemoradiatie - 1 maand, 3 maanden, 6 maanden, 12 maanden en 24 maanden.

   1. Slikevaluatie. Op elk evaluatiepunt krijgt elke patiënt maximaal 33 zwaluwen, bestudeerd door videofluoroscopie met gelijktijdige manometrie.

   Aan het begin van het onderzoek wordt een flexibele katheter van 3 mm met 2 solid-state druksensoren op een onderlinge afstand van 3 cm transnasaal geplaatst, zodat de ene sensor zich aan de basis van de tong bevindt en de tweede aan de bovenkant van de bovenste slokdarmsfincter. . Dit protocol maakt het mogelijk de druk te meten die wordt gegenereerd aan de tongbasis. De gelijktijdige manometrie stelt ons in staat om de faryngeale druk tijdens het slikken direct te meten. Alle zwaluwen worden in het laterale vlak bekeken, behalve de laatste drie zwaluwen van 3 ml die in het A-P-vlak worden bekeken. Proefpersonen hoeven geen volumes of viscositeiten in te slikken die ze niet comfortabel aankunnen. Al dergelijke problemen worden op de gegevensbladen geregistreerd.

   Protocol videofluoroscopie (3 keer slikken van elke combinatie):

   1 ml dunne vloeibare barium 3 ml dunne vloeibare barium 5 ml dunne vloeibare barium 10 ml dunne vloeibare barium 3 ml pudding

   ¼ Lorna Doone-koekje met 3 ml bariumpasta 3 ml dunne vloeibare barium - kin naar beneden 3 ml dunne vloeibare barium - moeizaam slikken 3 ml dunne vloeibare barium - super-supraglottisch slikken 3 ml dunne vloeibare barium - Mendelsohn-manoeuvre 3 ml dunne vloeibare barium - P-A weergave

   2. Maatregel van xerostomie. Bij elk radiografisch onderzoek van het slikken wordt de gestimuleerde speekselproductie van de patiënt gekwantificeerd door het verschil te nemen tussen het gewicht van een opgevouwen steriele spons (10 x 10 cm Kerlix) voor en na het kauwen gedurende 2 minuten.

   3. Gegevensverzameling met betrekking tot het begin en de aard van orale inname. Op elk van de 6 slikgegevensverzamelingspunten zullen ook de status en aard van orale en niet-orale inname worden gerapporteerd, evenals de reden voor niet-orale inname, d.w.z. misselijkheid versus slikstoornis. De data waarop de patiënt moeite begon te krijgen met eten, wanneer en waarom niet-orale voeding begon, en wanneer gedeeltelijke en volledige orale inname begon, worden geregistreerd en gerapporteerd door de logopedist.

   4. Beoordelingen van mucositis. Orale mucositis-beoordelingen worden vóór de behandeling voltooid en met dezelfde 5 intervallen na de behandeling. De schaal beoordeelt ulceratie op een 4-puntsschaal (0 = geen laesies tot 3 = een laesie > 3 cm2) en erytheem op een 3-puntsschaal (0 = geen; 1 = niet ernstig; 2 = ernstig) op 10 locaties in de mondholte (boven- en onderlip, rechter- en linkerwang, rechter en linker ventrale en laterale tong, mondbodem, zacht gehemelte/fauces en hard gehemelte). De beoordelingen van mucositis worden gedaan door de deelnemende logopedist (logopedist) die getraind is in het gebruik van de schaal.

   5. Patiëntperceptie van functie. Er is een gegevensformulier ontwikkeld om de perceptie van de patiënt van de slikfunctie en de droge mond te definiëren. De patiënt vult zelf het formulier van vier pagina's in.

   6. KvL-schalen: Performance Status Scale for Head and Neck Cancer (PSS-HN) (List et al., 1990): Deze korte driedelige vragenlijst wordt door de logopedist op elk evaluatiepunt gegeven; De M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) is een zelf-toegediende schaal van 20 items die de impact van dysfagie op de kwaliteit van leven van de patiënt onderzoekt; De Quality of Life-schaal (UW QOL) van de University of Washington is een door een arts beheerde schaal met 6 items.

   7. Overleving en locoregionaal falen: patiënten zullen worden gevolgd op algehele overleving, terugvalvrije overleving en locoregionaal falen. Het locoregionale faalpatroon zal worden gecategoriseerd als binnen a) Primary Target Region (PTV1); b) Secundair doelgebied (PTV2) of c) Tertiair doelgebied (PTV3).