Oropharyngealis funkció IMRT-vel végzett sugárterápia után

A. Alanyok Százhuszonöt beteg, a szájüreg, a gége vagy a garat laphámsejtes rákja III. vagy IV. stádiumában szenvedő beteg szolgál alanyként.

B. Intenzitásmodulációs és sugárterápiás irányelvek A tervezési folyamathoz szükséges anatómiai adatokat a Philip's AcQSim CT szimulációs rendszer segítségével szerezzük be. Az immobilizált pácienst a rendszer mennyezeti és oldalsó lézerei segítségével a Picker PQ2000S CT-szkenner furatához képest négyzetre emelik. Felderítő nézetet kapunk, hogy meg lehessen határozni a kötetvizsgálat felső és alsó határát. A képadatgyűjtés megkezdése előtt negyven másodperccel a kontrasztanyagot (125 cm3 Ultravist 300) 1,3-2,0 sebességgel injektálják be. cc/sec egy Liebel-Flarsheim eszközzel. A CT adatkészletet 3 mm-es szeletvastagsággal és térközzel veszik fel a szkenner spirálmódjával. Amíg a páciens az asztalon van, a képek átkerülnek a VoxelQ munkaállomásra, amelyen az AcQSim szoftver 4.1.1-es verziója fut. A páciens elengedése előtt referencia izocentrumot hoznak létre és rögzítenek az AcQSim rendszerben, és megjelölik az arcmaszkon a CT-szimulátor izocentrum-helymeghatározó lézerei segítségével, ha a radio-opaque fiduciálisok még nem jelzik.

Az orvosok ezután felvázolják a céltérfogatokat, a GTV-ket és a CTV-ket az ICRU 50 irányelveinek megfelelően, és felvázolják a kritikus struktúrákat, például az agytörzset, a gerincvelőt, a nyálmirigyeket, az optikai készülékeket stb. Miután ez megtörtént, a képi és szerkezeti adatok átvitelre kerülnek a két kezeléstervezési munkaállomás egyikére: az 5.0 szoftververziót futtató NOMOS Corvus rendszerre vagy a 6.2b szoftververziót futtató ADAC Pinnacle RTP rendszerre. A tervezési célhatár (PTV) hozzáadásra kerül, hogy figyelembe vegyék a szervek mozgását és a beállítási bizonytalanságot. Az izocentrum elhelyezkedését bemutató laterális és elülső-hátsó digitálisan rekonstruált röntgenfelvételek (DRR-ek) az AcQSim rendszerből készülnek, így a kezelés megkezdése előtt ellenőrizhető a beteg helyes elhelyezkedése.

A célpont(ok)ra vonatkozó előírás meghatározza a kezelés dóziscélját, a minimálisan elfogadható dózist és az alul adagolható térfogatszázalékot, valamint a maximálisan elfogadható dózist. A rádióérzékeny szerkezetekre vonatkozó előírás meghatározza a névlegesen megengedett dózist, a túladagolható térfogatszázalékot, a maximálisan tolerálható dózist és azt a minimális dózist, amely alatt sugárkárosodás nem észlelhető. Ezek a különféle célpontokra és kritikus struktúrákra vonatkozó specifikációk három pont meghatározását jelentik a dózistérfogat hisztogram (DVH) görbén minden szövettípushoz. A Corvus rendszer az optimális nyalábintenzitás-térképeket szimulált lágyító algoritmus segítségével számítja ki, míg az ADAC rendszer szekvenciális négyzetes keresési módszert használ a kvadratikus célfüggvény minimalizálására, amelyet dózis- vagy dózis-térfogat-alapú objektívekből állítanak össze az egyének számára. érdekes régiók. Az idealizált térképek által előírt adag beadása step and shoot IMRT használatával történik mindkét intézményben. Ennél a módszernél a betegre eső sugárirányt, valamint a mező méretét és a kollimátor szögét a kezeléstervező határozza meg, mielőtt a szoftver megtervezi az IMRT intenzitástérképeket. Ezért fontos körültekintően megválasztani a sugárgeometriát, hogy maximalizálja a céltárgy expozícióját, és minimalizálja a kritikus struktúrák expozícióját, amint az a sugár szemnézetében látható. Az IMRT gerendákat szabványos 80 cm-es leveles MLC-vel hozták létre Elekta Sli lineáris gyorsítón.

A javasolt vizsgálat sugárterápiás irányelvei:

1. Minden betegnek a számítógépes tomográfia (CT) információin alapuló kezelési tervvel ellátott immobilizációs eszköze lesz a kezelési pozícióban. A CT szelet vastagsága a célponton keresztül 3 mm lesz.
2. A CT és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) adatait fogják használni a különböző célpontok és kontúrok normál struktúráinak meghatározásához. Az MRI-adatokat szükség esetén használjuk fel. A képfúziót a CT/MRI adatok összekapcsolására használják, ha szükséges.

3. A terület méretét és elrendezését a kezelő sugáronkológus dönti el. Az ICRU 50 irányelvei a különböző daganatok és célpontok nómenklatúráira vonatkoznak:

   1. A bruttó daganattérfogat (GTV): Minden súlyos betegség, amelyet klinikai vizsgálat és radiográfiai vizsgálatok alapján határoztak meg.
   2. A klinikai céltérfogat (CTV): Az a terület, amely potenciálisan mikroszkopikus betegséget tartalmaz. A mikroszkopikus betegség kockázatának kitett nyirokcsomócsoportokat a megfelelő CTV részeként ismertetjük. Az egyes GTV-k és a megfelelő CTV-k közötti távolság 0,2 cm és 2,5 cm között változhat a kritikus és nem érintett szerkezetek közelségétől függően.
   3. A tervezési céltérfogat (PTV): sávot biztosít a CTV körül, hogy kompenzálja a belső mozgást és a beállítási hibákat. Általában 5 mm-es margó használható a CTV körül.

Sugárzási célok és dózisspecifikációk:

A következő a célok meghatározása. A sugárdózisok a protokollban meghatározottak szerint kerülnek leadásra:

1. Elsődleges céltérfogat (PTV1): Tartalmazza a tumor bruttó térfogatát és térfogatát, amely magában foglalja a közepestől a magas áttétkockázatú nyirokcsomókat (első lépcsőcsomók), valamint a megfelelő CTV-k mellett a metasztatikus betegség alacsony kockázatával rendelkező nyirokcsomókat.
2. Másodlagos céltérfogat (PTV2): Tartalmazza a tumor bruttó térfogatát és a nyirokcsomók térfogatát, amelyek közepestől magas potenciális kockázattal rendelkeznek a megfelelő CTV-k esetén.
3. Harmadlagos céltérfogat (PTV3): Tartalmazza az elsődleges daganat bruttó térfogatát és a csomóponti metasztázisokat a megfelelő CTV-kkel együtt.

Alacsony nyak: A midjugularis, az alsó jugularis és a supraclavicularis csomópontok kezelhetők IMRT-vel, vagy alternatívaként egy AP mezővel, amely az IMRT mezőkre van felosztva. Ezt a kezelőorvos dönti el. Ha nem alkalmaznak IMRT-megközelítést, akkor nem kell benyújtani a DVH-kat ehhez a PTV-hez. Ha azonban IMRT-megközelítést alkalmaznak, akkor ehhez a PTV-hez DVH-kat kell generálni. A sugárdózisok megegyeznek a mellékelt jegyzőkönyvben foglaltakkal.

Nyakcsomópontok: A nyaki csomópontok anatómiai határaira és CT-alapú lehatárolására vonatkozó irányelvek az RTOG honlapján (www.RTOG.org) található Atlas konszenzusa szerint lesznek. → Kutató → H/N Atlasz).

Normál szövetek: A megfelelő normál szervek körvonalai lesznek. Dózistérfogat hisztogramok (DVH) jönnek létre. A következő szervek maximális sugárdózisának betartására teszünk kísérletet: mivel ezeknek a struktúráknak a sugárzása naponta kisebb hányadban lesz, és a maximális dózisok csak résztérfogatokra vonatkoznak, úgy gondoljuk, hogy ezek elfogadható dózisszintek.

Agytörzs: 54 Gy Látóideg/Chiasmus: 55 Gy Gerincvelő: 45 Gy Mandibula/TM ízület: 70 Gy vagy a PTV 1cc-je nem haladhatja meg a 75 Gy-t Gége 70 Gy

Parotis mirigyek: Meg kell próbálni elérni a 26 Gy átlagos dózist legalább az egyik mirigyben, vagy a két fültőmirigy együttes térfogatának legalább 20 cc-a kap 20 Gy-t, vagy a mirigy legalább 50%-a kap 30 Gy-t (el kell érni legalább egy mirigy).

Toxicitás jelentése:

1. Akut toxicitás esetén az NCI/CTCAE 3.0-s verzióját kell használni.

2. Késői toxicitás esetén az RTOG/EORTC késői toxicitási kritériumokat kell alkalmazni.

   Minden kezelést úgy ítélnek meg, hogy megfelelnek a St. Louis-i Képkalauzok terápiás Központ irányelveinek, a következők szerint:

   1. Nincs eltérés (teljes lefedettség): Lefedettség a Sugárzási irányelvek szakaszban meghatározottak szerint.

   2. Kisebb eltérések (marginális lefedettség): A 93%-os izodózis a megfelelő PTV 95%-98%-át fedi le, vagy a túladagolás mennyisége a PTV-térfogat 5%-ával meghaladja a Sugárzási irányelvek szakaszban meghatározottakat.

   3. Jelentős eltérés (Miss): A 93%-os izodózis felület a megfelelő PTV kevesebb, mint 95%-át fedi le, vagy a megfelelő PTV túladagolási területei nagyobbak, mint a PTV térfogatának 5%-a.

   C. Adatgyűjtési ütemterv A funkcionális adatokat minden páciensről 6 időpontban gyűjtjük: a kezelés előtt és 5 alkalommal a kemoradiáció befejezése után – 1 hónap, 3 hónap, 6 hónap, 12 hónap és 24 hónap múlva.

   1. Fecske értékelés. Minden egyes kiértékelési ponton minden páciens legfeljebb 33 lenyelést kap, amelyet videofluoroszkópiával és egyidejű manometriával vizsgálnak.

   Egy 3 mm-es flexibilis katétert, amely 2 egymástól 3 cm távolságra lévő szilárdtest nyomásérzékelőt tartalmaz, transznazálisan kell elhelyezni a vizsgálat elején úgy, hogy az egyik érzékelő a nyelv alján, a második pedig a nyelőcső felső záróizmának tetején található. . Ez a protokoll lehetővé teszi a nyelv alapjában keletkező nyomás mérését. A párhuzamos manometria lehetővé teszi számunkra, hogy közvetlenül mérjük a garat nyomását nyelés közben. Az összes fecskét oldalsó síkban tekintjük, kivéve az utolsó három 3 ml-es fecskét, amelyeket az A-P síkban nézünk. Az alanyoknak nem kell olyan térfogatokat vagy viszkozitásokat lenyelni, amelyeket nem tudnak kényelmesen kezelni. Minden ilyen nehézséget rögzítünk az adatlapokon.

   Videofluoroszkópos protokoll (minden kombinációból 3 nyelés):

   1 ml híg folyékony bárium 3 ml híg folyékony bárium 5 ml híg folyékony bárium 10 ml híg folyékony bárium 3 ml puding

   ¼ Lorna Doone sütemény 3 ml báriumpasztával 3 ml híg folyékony bárium - áll lefelé 3 ml híg folyékony bárium - nagy erőfeszítést igénylő fecske 3 ml híg folyékony bárium - szuperszupraglott fecske 3 ml híg folyékony bárium - Mendelsohn manőver 3 ml híg folyékony bárium - P-A Kilátás

   2. Xerostomia mérése. Minden egyes nyelési radiográfiás vizsgálatnál a páciens stimulált nyáltermelését számszerűsítik egy összehajtogatott steril szivacs (10 x 10 cm Kerlix) tömegének különbségével a rágás előtt és után 2 percig.

   3. Adatgyűjtés a szájon át történő bevétel kezdetére és jellegére vonatkozóan. Mind a 6 nyelési adatgyűjtési ponton a szájon át és a nem orálisan történő bevitel állapotát és jellegét, valamint a nem orális bevitel okát, azaz a hányingert és a nyelési zavart is jelenteni fogják. A beszédnyelv-patológus rögzíti és jelenti azt az időpontot, amikor a beteg étkezési nehézségeket tapasztalt, mikor és miért kezdődött a nem orális táplálás, valamint a részleges és teljes orális bevitel.

   4. A nyálkahártyagyulladás értékelése. A szájnyálkahártya-gyulladás értékelése a kezelés előtt és a kezelés után ugyanilyen 5 időközönként megtörténik. A skála a fekélyesedést 4 pontos skálán (0 = nincs elváltozás 3-ig = 3 cm2-nél nagyobb elváltozás) és a bőrpírt egy 3 fokú skálán (0 = nincs; 1 = nem súlyos; 2 = súlyos) értékeli 10 helyen a szájüreg (felső és alsó ajak, jobb és bal arc, jobb és bal hasi és oldalsó nyelv, szájpadlás, lágy szájpadlás és kemény szájpadlás). A nyálkahártyagyulladás értékelését a résztvevő beszédnyelv-patológus (SLP) végzi, aki képzett a skála használatára.

   5. A páciens működésérzékelése. Kidolgoztak egy adatlapot, amely meghatározza, hogy a páciens hogyan érzékeli a nyelési funkciót, valamint a szájszárazságot. A páciens maga tölti ki a négyoldalas űrlapot.

   6. QOL skálák: Teljesítményállapot-skála fej-nyaki rák esetén (PSS-HN) (List et al., 1990): Ezt a rövid, 3 részből álló kérdőívet az SLP adja ki minden értékelési ponton; Az M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) egy 20 tételből álló, önállóan beadható skála, amely a dysphagia a páciens életminőségére gyakorolt ​​hatását vizsgálja; A University of Washington Életminőség Skála (UW QOL) egy 6 tételből álló, klinikusok által kezelt skála.

   7. Túlélés és lokoregionális kudarc: A betegeket követni kell az általános túlélés, a relapszusmentes túlélés és a lokoregionális kudarc szempontjából. A lokoregionális meghibásodási mintát a következő kategóriába soroljuk: a) Elsődleges célrégió (PTV1); b) Másodlagos célrégió (PTV2) vagy c) harmadlagos célrégió (PTV3).