Oscilación de la pared torácica de alta frecuencia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

1.1 Antecedentes

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema de salud importante en todo el mundo y sus impactos médicos, sociales y económicos continúan creciendo. La EPOC se caracteriza por la obstrucción crónica del flujo espiratorio que afecta a las vías aéreas periféricas, asociada a bronquitis crónica (hipersecreción de moco con células caliciformes e hiperplasia de las glándulas submucosas) y enfisema (destrucción del parénquima de las vías aéreas), junto con fibrosis y daño tisular e inflamación de las vías aéreas pequeñas1 . Se han establecido claramente los efectos beneficiosos de dejar de fumar para frenar el deterioro de la función pulmonar y la progresión de la enfermedad. Todavía se debate si otros factores, como la hipersecreción de moco, las infecciones respiratorias y la hiperreactividad de las vías respiratorias, contribuyen a la progresión de la enfermedad independientemente del tabaquismo2.

Los pacientes con EPOC a menudo se sienten angustiados por la hipersecreción de moco, que es una de las características de la enfermedad, pero se sabe poco sobre el impacto de las terapias actuales sobre la hipersecreción de moco debido a los desafíos logísticos de cuantificar objetivamente el moco en estudios clínicos 3. La hipersecreción de moco ocurre como un resultado directo de la inflamación de las vías respiratorias. Los neutrófilos que mueren por necrosis arrojan proteasas y especies reactivas de oxígeno a la luz. Se concluye que la muerte de neutrófilos por necrosis conduce a altas concentraciones de elastasa de neutrófilos libres y especies reactivas de oxígeno en el esputo de pacientes con neutrofilia de las vías respiratorias e hipersecreción de moco. Las células inflamatorias (neutrófilos), las moléculas (elastasa de neutrófilos y especies reactivas de oxígeno), las vías de señalización (EGFR) y los procesos celulares (necrosis de neutrófilos) contribuyen a la hipersecreción de moco en la EPOC4.

La hipersecreción de moco conduce a un aumento del trabajo respiratorio, reducción de la tolerancia al ejercicio, deterioro de la función pulmonar y aumento de la disnea y la tos. A menudo, la hipersecreción de moco también interfiere con el sueño nocturno y tiene un impacto negativo adicional en la calidad de vida relacionada con la salud. La hipersecreción de moco combinada, la eliminación reducida y el deterioro de los mecanismos de defensa pulmonar explican por qué los pacientes con EPOC, incluso con una condición estable, portan patógenos respiratorios potenciales en concentraciones significativas, lo que allana el camino para la infección y las exacerbaciones agudas de la EPOC5;6. En la historia natural de la EPOC, se cree que la hipersecreción mucosa crónica está relacionada con la disminución acelerada del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1)5 7 .

Aunque los fármacos mucoactivos (que mejoran la facilidad de eliminación de moco) pueden ser efectivos en la hipersecreción de moco, la incertidumbre en torno a su eficacia se debe principalmente a la relativa falta de evidencia de ensayos controlados aleatorios y a la incertidumbre de los estudios epidemiológicos que relacionan la hipersecreción de moco con la mortalidad8-11 , han llevado a su escasa difusión y adopción en las guías internacionales 7. Sin embargo, en combinación con estrategias terapéuticas más nuevas actualmente en fase de investigación y desarrollo dirigidas a la inflamación de las vías respiratorias y, por lo tanto, a reducir la hipersecreción de moco, existe un interés renovado en reevaluar las estrategias de eliminación de moco para mejorar la CVRS, las exacerbaciones y la morbilidad asociada con la EPOC 12;13.

La limpieza de las vías respiratorias es una parte vital del manejo de los pacientes con FQ14, bronquiectasias y enfermedades neuromusculares15 y tiene un impacto positivo en la función pulmonar, la tasa de infección y la mortalidad16;17. La fisioterapia torácica individualizada18 con maniobras de espiración forzada a menudo se considera el estándar de oro en la limpieza de las vías respiratorias19, aunque las técnicas autoadministradas pueden ser igualmente efectivas20 y preferidas por los pacientes17;21. Las técnicas de limpieza de las vías respiratorias autoadministradas que utilizan dispositivos que crean un flujo de aire turbulento y, por lo tanto, fomentan el desprendimiento de la mucosidad de la pared bronquial, se han mostrado prometedoras para mejorar la CVRS y la función en pacientes con EPOC22.

Se sabe que la oscilación de la pared torácica de alta frecuencia (HFCWO)23 reduce la frecuencia respiratoria pero mejora la ventilación en pacientes con EPOC24 y FQ25. Los resultados experimentales sugieren que el cizallamiento en la interfaz aire-mucosidad podría ser un factor significativo en la eliminación mejorada de la mucosidad traqueal durante HFCWO26. A diferencia de los pacientes con FQ que a menudo cuentan con un mayor apoyo de los miembros de la familia y muestran altos niveles de motivación y, por lo tanto, cumplimiento en la adherencia a las técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias autoadministradas, los pacientes con EPOC tienen poca motivación y cumplimiento deficiente. Por lo tanto, las técnicas autoadministradas para la limpieza de la mucosa pueden ser menos efectivas en entornos clínicos alejados de los programas de investigación dedicados. Por lo tanto, el HCFWO puede ofrecer una modalidad más pasiva de limpieza de las vías respiratorias con, en consecuencia, mayor cumplimiento, si se encuentra que es igualmente eficaz y bien tolerado en este grupo de pacientes. Si se demuestra que HFCWO mejora la CVRS, los síntomas y la tolerancia al ejercicio, entonces puede tener un papel importante en la reducción de las exacerbaciones y los ingresos hospitalarios, además de permitir un manejo eficaz en el entorno comunitario. El costo-beneficio de tales mejoras deberá explorarse en estudios más amplios en el futuro.