Plasmaféresis de doble filtración para pacientes con alta carga viral del virus de la hepatitis C (VHC) genotipo 1

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC), una de las principales causas de cirrosis, carcinoma hepatocelular (HCC) y trasplante de hígado, afecta aproximadamente a 170 millones de personas en todo el mundo. La prevención de la transmisión del VHC y la intervención temprana de la infección por el VHC se necesitan con urgencia para reducir o detener la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el hígado. Actualmente, la terapia combinada con peginterferón (Peg-IFN) y ribavirina (RBV) se ha convertido en el estándar de atención para los pacientes con hepatitis C crónica (CHC), con una tasa de respuesta virológica sostenida (SVR) general de 54-63%. El tratamiento con Peg-IFN semanal y RBV basado en el peso durante 48 semanas dio como resultado una tasa de RVS significativamente mayor que la de 24 semanas en pacientes con infección por el genotipo 1 del VHC. Mientras que los pacientes con el genotipo 1 del VHC que tenían una respuesta virológica rápida (RVR) y una carga viral previa al tratamiento baja podían recibir una terapia de corta duración sin comprometer las respuestas al tratamiento, aquellos que tenían una carga viral inicial alta o no lograron una RVR deberían recibir al menos 48 semanas de tratamiento RVR se considera el factor más importante para SVR. Además, varios estudios han demostrado repetidamente que la carga viral inicial alta (> 400 000 ~ 800 000 UI/mL) estuvo estrechamente asociada con el fracaso para alcanzar la RVR en estos pacientes. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la tasa de RVR son importantes para facilitar las respuestas generales al tratamiento.

La plasmaféresis de doble filtración (DFPP), un método bien establecido de aféresis terapéutica, ha tenido un uso generalizado en la práctica clínica para varias indicaciones con filtros de plasma optimizados para los respectivos objetivos de eliminación. Mediante el separador de plasma, la sangre se separa en plasma y componentes celulares. Luego, el plasma separado se conduce al separador de componentes de plasma donde los poros del separador de componentes de plasma fraccionan aún más el plasma en componentes moleculares grandes y pequeños. Los componentes moleculares grandes, incluidas las sustancias patógenas, se eliminan y desechan, y los componentes moleculares pequeños, incluidas proteínas como la albúmina y la gammaglobulina, se devuelven al paciente y se mezclan con los componentes celulares.

El DFPP se ha utilizado en el tratamiento de muchas enfermedades, como enfermedades neurológicas, enfermedades del colágeno, enfermedades hematológicas, enfermedades de la piel y enfermedades renales, y su eficacia y seguridad han sido bien establecidas. Vale la pena mencionar que DFPP ha sido indicado para tratar CHC en Japón desde abril de 2008. En Alemania, la seguridad de DFPP en la aféresis de LDL se analizó dentro de una investigación multicéntrica retrospectiva que incluyó datos de 1702 tratamientos ambulatorios de aféresis de DFPP-LDL de 52 pacientes (estudio REMUKAST). El noventa y ocho por ciento de los tratamientos no presenta eventos adversos graves, mientras que solo se observaron un 2% de episodios leves de hipotensión. En una investigación reciente, se comparó la eficacia y seguridad de DFPP con el sistema HELP (Precipitación de colesterol LDL extracorpóreo inducida por heparina) en un diseño cruzado. No se produjeron eventos adversos graves en este estudio que incluye 44 tratamientos.

Durante la infección crónica, el nivel de ARN del VHC en suero se encuentra en un estado constante con solo fluctuaciones menores en pacientes no tratados. Existe un equilibrio dinámico, que involucra hepatocitos y componentes plasmáticos, entre la producción viral nueva y la destrucción viral durante la infección crónica por VHC. Después del inicio de la terapia con Peg-IFN más RBV, la disminución viral se puede dividir en dos fases principales. Durante las primeras 24 a 48 h, la dosis inicial de PEG-IFN/RBV conduce a una primera disminución del ARN del VHC que oscila entre 0,5 y 2,0 niveles de registro. Esta primera fase rápida se relaciona con una reducción significativa en la producción de virus y la degradación de las partículas de virus libres, a la que sigue una segunda mucho más lenta que refleja la eliminación y limpieza de las células infectadas.

Como se describió anteriormente, una carga viral inicial alta (VHC-ARN > 800 000 UI/mL) al inicio de la terapia se considera un predictor negativo de RVS para pacientes con VHC de genotipo 1. La reducción de la carga viral inicial por medio de DFPP terapéutico puede representar un complemento plausible para mejorar la terapia antiviral para reducir la carga viral con el inicio del tratamiento en sinergia con la terapia combinada de Peg-IFN y RBV. Por lo tanto, la justificación del efecto de DFPP es que la cantidad reducida de virus durante la fase de inicio respalda la eficacia terapéutica de la terapia combinada de Peg-IFN y RBV al prevenir la reinfección hepática por el VHC circulante.

Recientemente, se realizaron varios estudios clínicos a pequeña escala para evaluar la eficacia terapéutica y la seguridad de DFPP junto con la terapia basada en IFN para pacientes con CHC con alta carga viral del genotipo 1 sin tratamiento previo y pacientes con CHC que se sometieron a un trasplante de hígado. Estos estudios mostraron que los pacientes con tratamiento con DFPP tenían una cinética viral temprana del VHC más favorable que aquellos sin tratamiento con DFPP. El estudio clínico no aleatorizado a gran escala que evaluó totalmente a 104 pacientes con CHC mostró que la adición de DFPP tuvo una tasa de RVS más alta que aquellos sin tratamiento con DFPP en pacientes con el genotipo 1 del VHC con una carga viral basal > 100 000 UI/mL (70,8 % frente a 50,0 % ), probablemente debido a la eliminación de una parte sustancial de las partículas virales del equilibrio dinámico de los compartimentos hepático y plasmático. Además, todos estos estudios mostraron una excelente seguridad después del tratamiento con DFPP. Sin embargo, estos estudios estuvieron limitados por el pequeño número de casos y la asignación no aleatoria, lo que hace que el papel de DFPP en la mejora de la eficacia de los pacientes con VHC difíciles de tratar aún sea objeto de debate. Por lo tanto, los investigadores se propusieron realizar un ensayo controlado aleatorio a gran escala para evaluar la respuesta general de DFPP para pacientes con VHC de genotipo 1 con carga viral alta.