Plasmaferesi a doppia filtrazione per pazienti con genotipo 1 del virus dell'epatite C (HCV) con elevata carica virale

L'infezione da virus dell'epatite C (HCV), una delle principali cause di cirrosi, carcinoma epatocellulare (HCC) e trapianto di fegato, colpisce circa 170 milioni di persone in tutto il mondo. La prevenzione della trasmissione dell'HCV e l'intervento precoce dell'infezione da HCV sono urgentemente necessari per ridurre o arrestare la morbilità e la mortalità correlate al fegato. Attualmente, la terapia di combinazione con peginterferone (Peg-IFN) e ribavirina (RBV) è diventata lo standard di cura per i pazienti con epatite cronica C (CHC), con un tasso di risposta virologica sostenuta complessiva (SVR) del 54-63%. Il trattamento con Peg-IFN settimanale e RBV basato sul peso per 48 settimane ha determinato un tasso di SVR significativamente più alto rispetto a quello di 24 settimane nei pazienti con infezione da HCV di genotipo 1. Mentre i pazienti con genotipo 1 dell'HCV che presentavano sia una risposta virologica rapida (RVR) che una bassa carica virale prima del trattamento potevano ricevere una terapia di breve durata senza compromettere le risposte al trattamento, coloro che avevano un'elevata carica virale al basale o non riuscivano a raggiungere la RVR dovrebbero ricevere almeno 48 settimane di trattamento. RVR è considerato il fattore più importante per SVR. Inoltre, diversi studi hanno ripetutamente dimostrato che un'elevata carica virale al basale (> 400.000~800.000 UI/mL) era strettamente associata al mancato raggiungimento della RVR in questi pazienti. Pertanto, gli sforzi per migliorare il tasso di RVR sono importanti per facilitare le risposte complessive al trattamento.

La plasmaferesi a doppia filtrazione (DFPP), un metodo consolidato di aferesi terapeutica, è stata ampiamente utilizzata nella pratica clinica per diverse indicazioni con filtri plasmatici ottimizzati per i rispettivi obiettivi di eliminazione. Tramite il separatore di plasma, il sangue viene separato in plasma e componenti cellulari. Il plasma separato viene quindi condotto nel separatore di componenti del plasma dove i pori del separatore di componenti del plasma frazionano ulteriormente il plasma in componenti molecolari grandi e piccoli. I grandi componenti molecolari, comprese le sostanze patogene, vengono rimossi e scartati ei piccoli componenti molecolari, comprese le proteine ​​come l'albumina e la gamma-globulina, vengono restituiti al paziente e mescolati con i componenti cellulari.

Il DFPP è stato utilizzato nel trattamento di molte malattie come malattie neurologiche, malattie del collagene, malattie ematologiche, malattie della pelle e malattie renali e la sua efficacia e sicurezza sono state ben consolidate. È degno di nota ricordare che DFPP è stato indicato per il trattamento della CHC in Giappone dall'aprile 2008. In Germania, la sicurezza del DFPP nell'LDL-aferesi è stata analizzata nell'ambito di un'indagine multicentrica retrospettiva che includeva i dati di 1702 trattamenti ambulatoriali di DFPP-LDL-aferesi di 52 pazienti (studio REMUKAST). Il novantotto percento dei trattamenti non presenta eventi avversi gravi mentre sono stati osservati solo il 2% di lievi episodi ipotensivi. In una recente indagine, l'efficacia e la sicurezza del DFPP sono state confrontate con il sistema HELP (Precipitazione extracorporea del colesterolo LDL indotta da eparina) in un disegno incrociato. In questo studio, inclusi 44 trattamenti, non si sono verificati eventi avversi gravi.

Durante l'infezione cronica, il livello sierico di HCV RNA è in uno stato stazionario con solo lievi fluttuazioni nei pazienti non trattati. Esiste un equilibrio dinamico, che coinvolge epatociti e componenti del plasma, tra la nuova produzione virale e la distruzione virale durante l'infezione cronica da HCV. Dopo l'inizio della terapia Peg-IFN più RBV, il declino virale può essere suddiviso in due fasi principali. Nelle prime 24 - 48 ore la dose iniziale di PEG-IFN/RBV porta a un primo declino dell'RNA dell'HCV che varia da 0,5 a 2,0 livelli logaritmici. Questa rapida prima fase si riferisce a una significativa riduzione della produzione di virus e alla degradazione delle particelle virali libere, seguita da una seconda molto più lenta che riflette l'eliminazione e l'eliminazione delle cellule infette.

Come descritto sopra, un'elevata carica virale al basale (HCV-RNA > 800.000 UI/mL) all'inizio della terapia è considerata un predittore negativo di SVR per i pazienti con genotipo 1 dell'HCV. La riduzione della carica virale basale mediante DFPP terapeutico può rappresentare un plausibile coadiuvante per una migliore terapia antivirale per ridurre la carica virale con l'inizio del trattamento in sinergia con la terapia di combinazione Peg-IFN e RBV. Pertanto, la logica dell'effetto del DFPP è che la ridotta quantità di virus durante la fase iniziale supporta l'efficacia terapeutica della terapia combinata Peg-IFN e RBV prevenendo la reinfezione epatica mediante la circolazione dell'HCV.

Recentemente, sono stati condotti diversi studi clinici su piccola scala per valutare l'efficacia terapeutica e la sicurezza del DFPP in combinazione con la terapia a base di IFN per pazienti con CHC ad alta carica virale genotyp1 naïve al trattamento e pazienti con CHC sottoposti a trapianto di fegato. Questi studi hanno dimostrato che i pazienti con trattamento con DFPP avevano una cinetica virale precoce dell'HCV più favorevole rispetto a quelli senza trattamento con DFPP. Lo studio clinico non randomizzato su larga scala che ha valutato totalmente 104 pazienti affetti da CHC ha dimostrato che l'aggiunta di DFPP aveva un tasso di SVR più elevato rispetto a quelli senza trattamento con DFPP nei pazienti con genotipo 1 di HCV con carica virale al basale > 100.000 UI/mL (70,8% contro 50,0% ), probabilmente a causa dell'eliminazione di una parte sostanziale delle particelle virali dall'equilibrio dinamico dei compartimenti del fegato e del plasma. Inoltre, tutti questi studi hanno mostrato un'eccellente sicurezza dopo il trattamento con DFPP. Tuttavia, questi studi erano limitati dal numero ridotto di casi e dall'assegnazione non randomizzata, rendendo ancora dibattuto il ruolo del DFPP nel migliorare l'efficacia dei pazienti con HCV difficili da trattare. Pertanto, i ricercatori miravano a condurre uno studio controllato randomizzato su larga scala per valutare la risposta complessiva di DFPP per i pazienti con genotipo 1 di HCV con elevata carica virale.