Plasmaférese de Dupla Filtração para Pacientes do Genótipo 1 do Vírus da Hepatite C (HCV) com Alta Carga Viral

A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), uma das principais causas de cirrose, carcinoma hepatocelular (HCC) e transplante de fígado, afeta aproximadamente 170 milhões de indivíduos em todo o mundo. A prevenção da transmissão do HCV e a intervenção precoce da infecção pelo HCV são urgentemente necessárias para reduzir ou interromper a morbidade e mortalidade relacionadas ao fígado. Atualmente, a terapia combinada com peginterferon (Peg-IFN) e ribavirina (RBV) tornou-se o padrão de tratamento para pacientes com hepatite C crônica (CHC), com uma taxa de resposta virológica sustentada (RVS) geral de 54-63%. O tratamento com Peg-IFN semanal e RBV baseado no peso por 48 semanas resultou em uma taxa de RVS significativamente maior do que por 24 semanas em pacientes com infecção pelo genótipo 1 do VHC. Enquanto os pacientes do genótipo 1 do VHC que tiveram resposta virológica rápida (RVR) e baixa carga viral pré-tratamento podem receber terapia de curta duração sem comprometer as respostas ao tratamento, aqueles que tiveram alta carga viral basal ou não conseguiram atingir RVR devem receber pelo menos 48 semanas de tratamento. O RVR é considerado o fator mais importante para o SVR. Além disso, vários estudos repetidos mostraram que a alta carga viral inicial (> 400.000 ~ 800.000 UI/mL) estava intimamente associada à falha em atingir a RVR nesses pacientes. Portanto, os esforços para melhorar a taxa de RVR são importantes para facilitar as respostas gerais ao tratamento.

A plasmaférese de dupla filtração (DFPP), um método bem estabelecido de aférese terapêutica, tem sido amplamente utilizada na prática clínica para diversas indicações com filtros de plasma otimizados para os respectivos alvos de eliminação. Por meio do separador de plasma, o sangue é separado em plasma e componentes celulares. O plasma separado é então levado ao separador de componentes de plasma, onde os poros do separador de componentes de plasma fracionam ainda mais o plasma em componentes moleculares grandes e pequenos. Os componentes moleculares grandes, incluindo substâncias patogênicas, são removidos e descartados e os componentes moleculares pequenos, incluindo proteínas como albumina e gamaglobulina, são devolvidos ao paciente e misturados aos componentes celulares.

O DFPP tem sido utilizado no tratamento de muitas doenças, como doenças neurológicas, doenças do colágeno, doenças hematológicas, doenças de pele e doenças renais, e sua eficácia e segurança estão bem estabelecidas. Vale ressaltar que o DFPP foi indicado para o tratamento da CHC no Japão desde abril de 2008. Na Alemanha, a segurança do DFPP na aférese de LDL foi analisada em uma investigação multicêntrica retrospectiva, incluindo dados de 1702 tratamentos ambulatoriais de aférese de DFPP-LDL de 52 pacientes (Estudo REMUKAST). Noventa e oito por cento dos tratamentos não tiveram eventos adversos graves, enquanto apenas 2% de episódios leves de hipotensão foram observados. Em uma investigação recente, a eficácia e a segurança do DFPP foram comparadas com o sistema HELP (precipitação extracorpórea de colesterol LDL induzida por heparina) em um projeto cruzado. Nenhum evento adverso grave ocorreu neste estudo, incluindo 44 tratamentos.

Durante a infecção crônica, o nível sérico de HCV RNA está em um estado estacionário com apenas pequenas flutuações em pacientes não tratados. Existe um equilíbrio dinâmico, envolvendo hepatócitos e componentes do plasma, entre a nova produção viral e a destruição viral durante a infecção crônica pelo HCV. Após o início da terapia Peg-IFN mais RBV, o declínio viral pode ser dividido em duas fases principais. Nas primeiras 24 - 48 h, a dose inicial de PEG-IFN/RBV leva a um primeiro declínio do RNA do VHC que varia de 0,5-2,0 níveis de registro. Essa primeira fase rápida está relacionada a uma redução significativa na produção de vírus e na degradação de partículas virais livres, seguida por uma segunda fase muito mais lenta, refletindo a eliminação e eliminação de células infectadas.

Conforme descrito acima, uma alta carga viral basal (HCV-RNA > 800.000 UI/mL) no início da terapia é considerada um preditor negativo de RVS para pacientes com genótipo 1 do VHC. A redução da carga viral basal por meio de DFPP terapêutico pode representar um adjuvante plausível para a terapia antiviral aprimorada para reduzir a carga viral com o início do tratamento em sinergia com a terapia combinada Peg-IFN e RBV. Portanto, a justificativa para o efeito do DFPP é que a quantidade reduzida de vírus durante a fase de iniciação suporta a eficácia terapêutica da terapia de combinação Peg-IFN e RBV, prevenindo a reinfecção hepática pelo HCV circulante.

Recentemente, vários estudos clínicos de pequena escala para avaliar a eficácia terapêutica e a segurança do DFPP em conjunto com a terapia à base de IFN foram conduzidos para pacientes com CHC de alta carga viral de genótipo 1 virgens de tratamento e pacientes com CHC submetidos a transplante de fígado. Esses estudos mostraram que os pacientes com tratamento com DFPP tinham uma cinética viral precoce do VHC mais favorável do que aqueles sem tratamento com DFPP. O estudo clínico não randomizado de grande escala avaliando totalmente 104 pacientes com CHC mostrou que a adição de DFPP teve uma taxa de RVS mais alta para aqueles sem tratamento com DFPP em pacientes com genótipo 1 do VHC com carga viral basal > 100.000 UI/mL (70,8% versus 50,0% ), provavelmente devido à eliminação de parte substancial das partículas virais do equilíbrio dinâmico dos compartimentos hepático e plasmático. Além disso, todos esses estudos mostraram excelente segurança após o tratamento com DFPP. No entanto, esses estudos foram limitados pelo pequeno número de casos e atribuição não randomizada, tornando o papel do DFPP na melhoria da eficácia de pacientes com HCV difíceis de tratar ainda debatido. Portanto, os investigadores tiveram como objetivo conduzir um estudo randomizado controlado em larga escala para avaliar a resposta geral do DFPP para pacientes com genótipo 1 do VHC com alta carga viral.