Dvojitá filtrační plazmaferéza u pacientů s virem hepatitidy C (HCV) genotypu 1 s vysokou virovou zátěží

Infekce virem hepatitidy C (HCV), hlavní příčina cirhózy, hepatocelulárního karcinomu (HCC) a transplantace jater, postihuje přibližně 170 milionů jedinců na celém světě. Prevence přenosu HCV a včasná intervence HCV infekce jsou naléhavě potřebné ke snížení nebo zastavení nemocnosti a mortality související s játry. V současné době se kombinovaná léčba peginterferonem (Peg-IFN) a ribavirinem (RBV) stala standardem péče o pacienty s chronickou hepatitidou C (CHC) s celkovou mírou setrvalé virologické odpovědi (SVR) 54–63 %. Léčba pomocí týdenního Peg-IFN a RBV na základě hmotnosti po dobu 48 týdnů vedla k významně vyšší míře SVR než po dobu 24 týdnů u pacientů s infekcí HCV genotypu 1. Zatímco pacienti s HCV genotypu 1, kteří měli jak rychlou virologickou odpověď (RVR), tak nízkou virovou nálož před léčbou, mohli dostávat krátkodobou léčbu, aniž by byla ohrožena odpověď na léčbu, ti, kteří měli buď vysokou výchozí virovou nálož nebo nedosáhli RVR, by měli dostávat alespoň 48 týdnů léčby. RVR je považována za nejdůležitější faktor pro SVR. Kromě toho několik studií opakovaně ukázalo, že vysoká výchozí virová nálož (> 400 000 ~ 800 000 IU/ml) byla úzce spojena s nedosažením RVR u těchto pacientů. Proto je pro usnadnění celkové léčebné odpovědi důležité úsilí o zlepšení rychlosti RVR.

Dvojitá filtrační plazmaferéza (DFPP), dobře zavedená metoda terapeutické aferézy, je široce používána v klinické praxi pro několik indikací s plazmovými filtry optimalizovanými pro příslušné eliminační cíle. Pomocí plazmového separátoru se krev dělí na plazmu a buněčné složky. Separovaná plazma je poté vedena do separátoru plazmové složky, kde póry separátoru plazmové složky dále frakcionují plazmu na velkomolekulární a malomolekulární složky. Velké molekulární složky, včetně patogenních látek, jsou odstraněny a zlikvidovány a malomolekulární složky, včetně proteinů, jako je albumin a gama-globulin, jsou vráceny pacientovi a smíchány s buněčnými složkami.

DFPP se používá při léčbě mnoha onemocnění, jako jsou neurologická onemocnění, kolagenová onemocnění, hematologická onemocnění, kožní onemocnění a ledvinová onemocnění, a jeho účinnost a bezpečnost jsou dobře známé. Je pozoruhodné zmínit, že DFPP je v Japonsku indikován k léčbě CHC od dubna 2008. V Německu byla bezpečnost DFPP při LDL-aferéze analyzována v rámci retrospektivního multicentrického šetření zahrnujícího data z 1702 ambulantních léčebných DFPP-LDL-aferéz u 52 pacientů (studie REMUKAST). Devadesát osm procent léčby nevykazuje žádné závažné nežádoucí účinky, zatímco byla pozorována pouze 2 % mírných hypotenzních epizod. V nedávném výzkumu byla účinnost a bezpečnost DFPP srovnávána se systémem HELP (Heparin-induced Extracorporeal LDL-Cholesterol Precipitation) systémem v cross-over designu. V této studii včetně 44 ošetření se nevyskytly žádné závažné nežádoucí účinky.

Během chronické infekce je hladina sérové ​​HCV RNA u neléčených pacientů v ustáleném stavu s pouze malými výkyvy. Mezi produkcí nového viru a destrukcí viru během chronické infekce HCV existuje dynamická rovnováha zahrnující hepatocyty a složky plazmy. Po zahájení léčby Peg-IFN plus RBV lze virový pokles rozdělit do dvou hlavních fází. Během prvních 24–48 hodin vede počáteční dávka PEG-IFN/RBV k prvnímu poklesu HCV RNA, který se pohybuje v rozmezí 0,5–2,0 logovat úrovně. Tato rychlá první fáze se týká významného snížení produkce viru a degradace volných virových částic, po které následuje druhá mnohem pomalejší fáze odrážející eliminaci a clearance infikovaných buněk.

Jak je popsáno výše, vysoká výchozí virová nálož (HCV-RNA > 800 000 IU/ml) na začátku terapie je považována za negativní prediktor SVR u pacientů s HCV genotypu 1. Snížení základní virové zátěže pomocí terapeutického DFPP může představovat věrohodný doplněk pro zlepšenou antivirovou terapii ke snížení virové zátěže se zahájením léčby v synergii s kombinovanou terapií Peg-IFN a RBV. Zdůvodněním účinku DFPP je tedy to, že snížené množství viru během iniciační fáze podporuje terapeutickou účinnost kombinované terapie Peg-IFN a RBV prevencí reinfekce jater cirkulací HCV.

Nedávno bylo provedeno několik klinických studií malého rozsahu při hodnocení terapeutické účinnosti a bezpečnosti DFPP ve spojení s terapií založenou na IFN u pacientů s CHC s vysokou virovou zátěží genotypu 1 a pacientů s CHC, kteří podstoupili transplantaci jater. Tyto studie ukázaly, že pacienti s léčbou DFPP měli příznivější časnou kinetiku viru HCV než pacienti bez léčby DFPP. Rozsáhlá nerandomizovaná klinická studie, která celkově hodnotila 104 pacientů s CHC, ukázala, že přidání DFPP mělo vyšší míru SVR než u pacientů bez léčby DFPP u pacientů s HCV genotypu 1 s výchozí virovou zátěží > 100 000 IU/ml (70,8 % oproti 50,0 % ), pravděpodobně kvůli eliminaci podstatné části virových částic z dynamické rovnováhy kompartmentů jater a plazmy. Kromě toho všechny tyto studie prokázaly vynikající bezpečnost po léčbě DFPP. Tyto studie však byly omezeny malým počtem případů a nerandomizovaným přiřazením, takže úloha DFPP při zlepšování účinnosti obtížně léčitelných pacientů s HCV byla stále diskutována. Výzkumníci se proto zaměřili na provedení rozsáhlé randomizované kontrolované studie k vyhodnocení celkové odpovědi DFPP u pacientů s HCV genotypu 1 s vysokou virovou zátěží.