Los vínculos entre la ingesta de agua y sal, el peso corporal, la hipertensión y los cálculos renales: un rompecabezas difícil

Antecedentes y justificación

La nefrolitiasis es una enfermedad que se podría definir como social, por su amplia distribución y su incidencia en continuo aumento en países industrializados con un alto nivel de vida (1). En Italia, afecta a poco menos del 10% de la población, lo que lleva a un gasto de aprox. 200 millones de euros/año solo para ingresos hospitalarios (2). La Nefrolitiasis Cálcica Idiopática (NIC) con formación de cálculos de oxalato cálcico, a veces mezclados con los de fosfato cálcico, es la forma más frecuente, con una incidencia aproximada del 80% (3,4). En cuanto a la distribución en los dos sexos, se ha observado una incidencia ligeramente superior en los varones. La patogénesis de la NCI involucra tanto factores genéticos como adquiridos (5), cuya combinación conduce a anomalías bioquímicas urinarias que se encuentran en la raíz de la formación de cálculos. Una alta tasa de sobresaturación de oxalato de calcio y/o fosfato de calcio conduce a la formación de nidos de cristales que luego pueden crecer y agregarse para formar un cálculo. Los elementos y compuestos de la orina que intervienen en el proceso de cristalización, ya sean inhibidores o promotores, se conocen como factores de riesgo de cálculos urinarios. Para el Ca-oxalato son: bajo volumen de orina (<2 l/día), hipercalciuria (>250 mg/día), hiperoxaluria (>40 mg/día), hiperuricosuria (>600 mg/día), hipocitraturia (<320 mg/día). día) e hipomagnesuria (<50 mg/día). Para el Ca-fosfato, además de los factores mencionados, la hiperfosfaturia (>1000 mg/día) y el pH urinario también adquieren una gran importancia: un pH>7 favorece la formación de cálculos predominantemente compuestos por fosfatos, mientras que un pH entre 6 y 7 asociado con un volumen de orina <1l/día, puede elevar peligrosamente la sobresaturación de Ca-fosfato y llevar a la formación de cálculos mixtos de Ca-oxalato y Ca-fosfato. Finalmente, para la enfermedad de cálculos de ácido úrico los elementos involucrados son hiperuricosuria y pH < 5,5. Dentro de los factores de riesgo de litiasis, el más común encontrado en la orina de los pacientes afectos de NCI es la hipercalciuria con una incidencia en torno al 50%. En cuanto a la edad de inicio, existen dos picos, uno entre los 20 y 30 años y otro entre los 50 y 60.

La hipertensión y la obesidad también son enfermedades sociales generalizadas con importantes similitudes epidemiológicas con la nefrolitiasis. Estas afinidades han llevado, a lo largo de los años, a los investigadores a buscar interconexiones entre las tres enfermedades para encontrar un momento patogénico común. En cuanto a la hipertensión, diversos estudios han demostrado que la excreción urinaria de calcio es mayor en hipertensos que en normotensos. Numerosos estudios, incluido INTERSALT (6), han demostrado una asociación lineal entre la excreción de calcio de 24 h y la presión arterial. En 1999, tras un seguimiento de 132 hipertensos y 135 controles durante 5 años, nuestro grupo publicó un trabajo en el que se reportaba la aparición de litiasis en los hipertensos en porcentajes significativamente superiores respecto a los controles, con un RR de 5,5 (7). Además, un año antes, Madore y Curhan publicaron dos estudios (8,9) realizados en una gran cohorte de estadounidenses en los que demostraron que los pacientes con antecedentes de nefrolitiasis sin hipertensión eran más propensos a desarrollar hipertensión durante el seguimiento que no formadores de piedra. Estos resultados, confirmados por muchos estudios posteriores, no lograron sin embargo aclarar la duda de si es la hipercalciuria de los hipertensos lo que los predispone al desarrollo de la litiasis o si es el daño renal, aunque microscópico, causado por la litiasis. enfermedad que desencadena el desarrollo de la hipertensión. Sin embargo, la literatura científica ha identificado, tanto para hipertensos, formadores de cálculos como para controles, una relación lineal entre la excreción de calcio y la excreción de sodio, donde el calcio es la variable dependiente y donde la pendiente de la línea recta, es decir, el aumento de calcio por cada mmol de sodio, es mucho mayor tanto en los formadores de cálculos como en los hipertensos que en los controles. Además, ya en la década de los 80, se demostró que una reducción de la ingesta de sal de cocina de 10 g a 4 g por día, tiene la capacidad de reducir la calciuria más que una reducción de la ingesta de calcio de 1000 mg a 500 mg (10 ,11).

En 2002, confirmamos estos datos experimentales con un artículo publicado en el New England Journal of Medicine en el que demostramos en varones formadores de cálculos hipercalciúricos recurrentes seguidos durante 5 años, que una dieta normal en calcio, baja en sal y baja en proteínas tenía la poder para reducir tanto la calciuria como las recurrencias de cálculos mucho más significativamente que una dieta baja en calcio (12). Obviamente, no fue posible separar el efecto de la restricción de sodio de la restricción de proteína. Ambas dietas iban acompañadas de la recomendación de beber agua, cuya eficacia ya había sido demostrada en primer episodio formadores de cálculos en un estudio previo aleatorizado con un seguimiento de 5 años realizado en 199 formadores de cálculos y 101 controles (13).

El papel central del peso corporal en la determinación del riesgo de cálculos está claramente descrito en la literatura científica. El IMC, el peso y la circunferencia abdominal se asocian de forma independiente con el riesgo de cálculos renales (14). Sin embargo, los mecanismos que subyacen a esta relación aún se desconocen. Existen datos en la literatura que sugieren que el peso corporal puede afectar la excreción de muchos promotores o inhibidores de la agregación cristalina. Por ejemplo, algunos estudios de población en los Estados Unidos han demostrado cómo el pH de la orina está inversamente correlacionado con el peso corporal y cómo la excreción urinaria de calcio, oxalato y ácido úrico aumenta a medida que aumenta el peso corporal (15,16). A pesar de estos datos, los efectos del peso corporal sobre la excreción de muchos factores de riesgo de cálculos urinarios siguen siendo parcialmente desconocidos; esto se debe a las categorías de peso limitadas, el bajo número de personas obesas en las poblaciones de estudio, la ausencia de un grupo de control con "no formadores de cálculos" y la falta de registro de la ingesta de alimentos en los estudios publicados. Además, en lo que respecta a la excreción urinaria, la evaluación del exceso de peso únicamente en función de los valores del IMC y la circunferencia abdominal puede parecer un tanto reduccionista. Parecería más útil evaluar la composición corporal, la masa magra, la masa de tejido graso y la masa mineral. De esta manera, al estratificar mejor las clases de obesidad, podría resultar más sencillo comprender los intrincados cambios endocrinos/metabólicos que ocurren en la obesidad (hiperinsulinismo, hiperestrogenismo, etc.) y establecer mejores correlaciones con la excreción urinaria de factores de riesgo de cálculos. De hecho, algunos estudios (16) han demostrado un ligero aumento de la incidencia total de enfermedad litiásica en mujeres obesas respecto a los hombres, con una media de edad ligeramente superior en las mujeres y, en cualquier caso, a igualdad de edades, con una menor número de recurrencias en las mujeres en comparación con los hombres. Estos fenómenos probablemente estén afectados por la concentración de estrógenos séricos y por la transformación en el tejido adiposo de los andrógenos suprarrenales en estrógenos; sin embargo, se desconocen los efectos de los estrógenos séricos sobre la excreción urinaria de calcio. Finalmente, algunos estudios han demostrado que el peso corporal también afecta la composición de los cálculos. De hecho, se ha demostrado cómo la incidencia de cálculos de ácido úrico es mayor en pacientes con sobrepeso/obesidad que en normopeso; algunos estudios han destacado que los pacientes con nefrolitiasis idiopática de ácido úrico tienen un IMC más alto que los pacientes hiperuricosúricos que forman cálculos de oxalato de calcio. El vínculo fisiopatológico debe buscarse en el hiperinsulinismo: de hecho, la resistencia a la insulina se asocia con una disminución en la producción de amoníaco renal que conduce a una disminución consecuente del pH urinario, característica de la enfermedad de cálculos de ácido úrico (17). Esta teoría está indirectamente corroborada por la relación indirecta antes mencionada entre el IMC y el pH de la orina de 24 horas y el hallazgo de que también la capacidad de acidificación urinaria reducida relacionada con la edad aumenta el riesgo de enfermedad de cálculos úricos, independientemente del peso corporal. En base a lo anterior, queda claro cómo la presencia de sobrepeso/obesidad, ácido úrico o litiasis mixta podría hacer sospechar un Síndrome Metabólico: sin embargo, no existen estudios concluyentes al respecto, ni tienen efectos sobre El riesgo de cálculos y la presión arterial de la hidroterapia y una dieta baja en sal en una población de formadores de cálculos con sobrepeso/obesidad han sido suficientemente estudiados.

En última instancia, la nefrolitiasis, la hipertensión arterial y el sobrepeso/obesidad demuestran estar estrechamente interconectados y es posible desarrollar dietas dirigidas a reducir el riesgo de enfermedad y muerte por esta enfermedad. Entre tales enfoques dietéticos, la reducción del cloruro de sodio en los alimentos, el aumento de la hidratación y el aumento de la ingesta de alimentos con potencial alcalino (18) parecen desempeñar un papel importante.

Desde hace muchos años, nuestra unidad de investigación participa en proyectos, parcialmente financiados por el Ministerio italiano de Universidades e Investigación (MIUR), orientados al estudio de los efectos inducidos por cambios en la dieta en pacientes con enfermedad de cálculos de calcio. El objetivo del presente proyecto es profundizar en el conocimiento sobre la relación entre la litiasis, la hipertensión, el peso corporal y la ingesta de agua y sal tanto en la población general del área de Parma, donde históricamente y por tradición gastronómica la dieta normal tiende a tener un alto contenido en sal, y en una población seleccionada de formadores de cálculos e hipertensos.

Diseño experimental/descripción de metodologías

Como ya se mencionó, el objetivo de este proyecto es intentar aclarar la relación entre la enfermedad de cálculos de calcio idiopática, la ingesta de sal y agua, la hipertensión y el peso corporal.

El estudio se dividirá en dos subproyectos:

1. Evaluación de la ingesta de sal y agua en la población general del área de Parma (duración 24 meses)
2. Evaluación de los efectos de una dieta de terapia baja en sal + agua versus terapia de agua sola durante un año en pacientes con enfermedad de cálculos de calcio idiopática, tanto hombres como mujeres, normales e hipertensos sin tratamiento (duración 12 meses)

Al menos 350 controles sanos, 100 hipertensos no formadores de cálculos sin tratamiento, 150 normotensos formadores de cálculos y 100 hipertensos formadores de cálculos sin tratamiento se inscribirán en el estudio. Tanto los controles como los formadores de cálculos se subdividirán según una escala de IMC de 4 clases. Las clases tendrán las siguientes características: Clase 1 IMC £ 18,9 (condición de bajo peso); IMC de clase 2 entre 19 y 24,9 (condición de peso normal); IMC de clase 3 entre 25 y 29,9 (condición de exceso de peso); Clase 4 IMC > 30 (obesidad). A los pacientes incluidos se les registrará la historia clínica, tras lo cual se les realizará la medición de parámetros antropométricos y de presión arterial, y se elaborará un miniperfil de riesgo de litiasis que incluirá volumen, creatinina, sodio, potasio y calcio medidos según los métodos publicados. Como es bien sabido, el sodio en orina de 24 horas se considera el "estándar de oro" para la evaluación de la ingesta de sal relacionada con los alimentos, la creatinina es un marcador sensible de la masa magra, el potasio es un índice del potencial alcalino del cuerpo y el calcio tiene la papel fisiopatológico importante descrito anteriormente.

Los formadores de cálculos serán asignados al azar para recibir una dieta de terapia baja en sal + agua o terapia de agua sola, durante un año. El término "terapia de agua" se refiere a una ingesta abundante de agua con un bajo contenido en minerales y sodio (al menos 2 litros en invierno y 3 en verano). Solo para formadores de cálculos, al final del período de 12 meses de terapia, se medirán nuevamente los parámetros antropométricos y la presión arterial y se repetirá el miniperfil urinario.

Objetivos

Subproyecto 1) "Evaluación de la ingesta de agua y sal en la población general del área de Parma"

Objetivo principal Evaluar el consumo de sal de cocina (NaCl) y la ingesta de agua en la población general del área de Parma después de ajustar por el IMC, y estudiar las posibles relaciones con la presencia de hipertensión arterial.

Objetivos secundarios

1. Estudiar la relación sodio-calcio urinario en población general normo e hipertensa sin tratamiento.
2. Confirmar la relación descrita entre la calciuria de 24 h y la presión arterial.
3. Identificar cualquier correlación entre el IMC y los solutos urinarios.
4. Estratificar la ingesta de sal y agua por categoría de edad.
5. Evaluar el riesgo de cálculos en la población general normo e hipertensa sin tratamiento.
6. Definir las relaciones sodio-potasio-volumen urinario en la población general normo e hipertensa sin tratamiento.

Sub-proyecto 2) "Evaluación de los efectos de una dieta de terapia baja en sal + agua versus terapia de agua sola durante un año en pacientes con enfermedad de cálculos de calcio idiopática, tanto hombres como mujeres, normales e hipertensos sin tratamiento (duración 12 meses)"

Objetivo primario Evaluar los efectos de una dieta baja en sal + hidroterapia versus hidroterapia sola, mantenida durante un año, sobre la calciuria, la presión arterial y el peso corporal en normo e hipertensos formadores de cálculos.

Objetivos secundarios

1. Estudiar la relación sodio-calcio urinario en normo e hipertensos formadores de cálculos sin tratamiento y compararla con no formadores de cálculos emparejados.
2. Estudiar la relación entre la calciuria de 24 h y la presión arterial en formadores de cálculos y compararla con los no formadores de cálculos emparejados.
3. Identificar cualquier correlación entre el IMC y los solutos urinarios y evaluar las diferencias con los no formadores de cálculos emparejados.
4. Estratificar la ingesta de sal y agua por categoría de edad y tasa de recurrencia en formadores de cálculos recurrentes.
5. Evaluar el cumplimiento de la dieta baja en sal al cabo de un año.
6. Definir las relaciones urinarias de sodio-potasio-volumen en normo e hipertensos formadores de cálculos sin tratamiento y compararlos con los no formadores de cálculos emparejados.