A víz és a sóbevitel, a testtömeg, a magas vérnyomás és a vesekövek közötti kapcsolatok: nehéz fejtörő

Háttér és indoklás

A nephrolithiasis olyan betegség, amely társadalminak tekinthető, mivel széles körben elterjedt, és a magas életszínvonalú iparosodott országokban folyamatosan növekszik (1). Olaszországban a lakosság alig 10%-át sújtja, ami kb. 200 millió euró/év csak a kórházi felvételekre (2). Az idiopátiás kalcium-vesegyulladás (ICN) a kalcium-oxalát kövek képződésével, néha kalcium-foszfáttal keveredve, a leggyakoribb forma, amelynek előfordulási gyakorisága körülbelül 80% (3,4). Ami a két nemben való megoszlást illeti, a férfiaknál valamivel magasabb előfordulást figyeltek meg. Az ICN patogenezise mind genetikai, mind szerzett tényezőket foglal magában (5), amelyek kombinálása vizelet biokémiai anomáliákhoz vezet, amelyek a kőképződés gyökerei. A nagymértékű kalcium-oxalát és/vagy kalcium-foszfát túltelítettség kristályfészkek kialakulásához vezet, amelyek azután növekedhetnek és aggregálódnak, és követ alkothatnak. A kristályosodási folyamatban részt vevő elemeket és vizeletvegyületeket, legyenek azok inhibitorok vagy promóterek, a húgykő kockázati tényezőiként ismertek. A Ca-oxalát esetében ezek a következők: alacsony vizeletmennyiség (<2 l/nap), hypercalciuria (>250 mg/nap), hyperoxaluria (>40 mg/nap), hyperuricosuria (>600 mg/nap), hypocitraturia (<320 mg/nap). nap) és hypomagnesuria (<50 mg/nap). A kalcium-foszfát esetében a fent említett tényezőkön kívül a hyperphosphaturia (>1000 mg/nap) és a vizelet pH-ja is jelentős szerepet kap: a pH >7 elősegíti a túlnyomóan foszfátokból álló kövek képződését, míg a 6 közötti pH-érték és 7, ha a vizelet mennyisége <1l/nap, veszélyesen megnövelheti a Ca-foszfát túltelítettségét, és kevert Ca-oxalát és Ca-foszfát kövek képződéséhez vezethet. Végül a húgysav-kőbetegség esetén a hiperurikozuria és a pH < 5,5. A kőkockázati tényezők közül az ICN-ben szenvedő betegek vizeletében a leggyakoribb a hypercalciuria, amelynek előfordulási gyakorisága körülbelül 50%. A kezdeti életkor tekintetében két csúcs van, az egyik 20 és 30 év közötti, a másik pedig 50 és 60 év között.

A magas vérnyomás és az elhízás szintén széles körben elterjedt társadalmi betegségek, amelyek jelentős epidemiológiai hasonlóságot mutatnak a nephrolithiasishoz. Ezek az affinitások az évek során arra késztették a kutatókat, hogy összefüggéseket keressenek a három betegség között, hogy közös patogén momentumot találjanak. Ami a magas vérnyomást illeti, különböző tanulmányok kimutatták, hogy a kalcium vizelettel történő kiválasztódása nagyobb a magas vérnyomásban szenvedőkben, mint a normál vérnyomásban szenvedőkben. A 24 órás kalcium kiválasztódása és az artériás vérnyomás közötti lineáris összefüggést számos tanulmány igazolta, köztük az INTERSALT (6). 1999-ben, 132 hipertóniás és 135 kontroll 5 éven át tartó követése után, csoportunk publikált egy tanulmányt, amely a kőbetegség kialakulását szignifikánsan magasabb százalékban jelentette a hipertóniásokban, mint a kontrollokban, RR 5,5 (7). Ráadásul egy évvel korábban Madore és Curhan két tanulmányt (8,9) publikált, amelyeket amerikaiak nagy csoportján végeztek, és amelyekben kimutatták, hogy azok a betegek, akiknek a kórtörténetében magas vérnyomás nélküli nephrolithiasis fordult elő, hajlamosabbak voltak a magas vérnyomásra a követés során, mint nem kőképzők. Ezek az eredmények, amelyeket számos későbbi tanulmány is megerősített, azonban nem tudták tisztázni azt a kétséget, hogy vajon a hipertóniások hiperkalciuriája hajlamosítja őket a kőbetegség kialakulására, vagy a vesekárosodás, bár mikroszkopikus, kő okozta. betegség, amely kiváltja a magas vérnyomás kialakulását. A tudományos irodalom mindazonáltal a hipertóniások, a kőképzők és a kontrollok esetében lineáris kapcsolatot azonosított a kalcium- és a nátrium-kiválasztás között, ahol a kalcium a függő változó, és ahol az egyenes meredeksége, azaz a kalcium-kiválasztás növekedése. A kalcium minden egyes mmol nátriumra vonatkoztatva sokkal nagyobb mind a kőképzőkben, mind a magas vérnyomásban szenvedőkben, mint a kontrollokban. Sőt, már a '80-as években kimutatták, hogy a konyhasó bevitel napi 10 g-ról 4 g-ra való csökkentése jobban képes csökkenteni a kalciuriát, mint a kalciumbevitel 1000 mg-ról 500 mg-ra való csökkentése (10 ,11).

2002-ben megerősítettük ezeket a kísérleti adatokat a New England Journal of Medicine-ben megjelent cikkünkkel, amelyben kimutattuk, hogy a visszatérő férfi hiperkalciurás kőképzőkben 5 évig követték nyomon, hogy a normál kalcium-, só- és fehérjeszegény diéta sokkal jelentősebben csökkenti a kalciuria és a kő kiújulását, mint az alacsony kalciumtartalmú étrend (12). Nyilvánvalóan nem lehetett elkülöníteni a nátrium korlátozásának hatását a fehérje korlátozásától. Mindkét diétát a vízivás ajánlása kísérte, amelynek hatékonyságát az első epizódú kőképzőkben már kimutatták egy korábbi, 5 éves követéssel randomizált, 199 kőképzőn és 101 kontrollon végzett vizsgálat során (13).

A testsúly központi szerepe a kőkockázat meghatározásában egyértelműen le van írva a tudományos irodalomban. A BMI, a testsúly, a haskörfogat egymástól függetlenül összefügg a vesekő kockázatával (14). Ennek a kapcsolatnak a hátterében álló mechanizmusok azonban még mindig ismeretlenek. Az irodalomban olyan adatok állnak rendelkezésre, amelyek arra utalnak, hogy a testtömeg befolyásolhatja a kristályos aggregáció számos promóterének vagy inhibitorának kiválasztását. Például néhány egyesült államokbeli populációs tanulmány kimutatta, hogy a vizelet pH-értéke fordítottan korrelál a testtömeggel, és hogyan növekszik a kalcium, oxalát és húgysav vizelettel történő kiválasztása a testtömeg növekedésével (15, 16). Ezen adatok ellenére a testtömegnek a vizeletkő kockázati tényezőinek kiválasztására gyakorolt ​​hatása részben ismeretlen; ez a korlátozott súlykategóriáknak, az elhízott emberek alacsony számának köszönhető a vizsgálati populációkban, a „nem kőképzőkkel” rendelkező kontrollcsoport hiányának, valamint annak, hogy a közzétett tanulmányokban nem rögzítették a táplálékfelvételt. Ezen túlmenően a vizeletkiválasztás tekintetében a túlsúly pusztán a BMI-értékek és a haskörfogat alapján történő értékelése némileg reduktívnak tűnhet. Hasznosabbnak tűnik a testösszetétel, a sovány tömeg, a zsírszövet tömeg és az ásványi anyag tömeg felmérése. Ily módon az elhízás osztályok jobb rétegzésével egyszerűbbé válhat az elhízás során fellépő bonyolult endokrin/metabolikus változások megértése (hiperinzulinizmus, hiperösztrogenizmus stb.), és jobb összefüggések megállapítása a kőkockázati tényezők vizelettel történő kiválasztásával. Valójában egyes tanulmányok (16) enyhe növekedést mutattak ki a kőbetegség teljes előfordulási gyakoriságában elhízott női betegeknél a férfiakhoz képest, a nők átlagos életkora valamivel magasabb, és minden esetben azonos életkor mellett alacsonyabb. a kiújulások száma a nőknél a férfiakhoz képest. Ezeket a jelenségeket valószínűleg befolyásolja a szérum ösztrogének koncentrációja és a mellékvese androgének zsírszövetben történő átalakulása ösztrogénné; mindazonáltal a szérum ösztrogének hatása a kalcium vizelettel történő kiválasztására nem ismert. Végül néhány tanulmány kimutatta, hogy a testtömeg is befolyásolja a kövek összetételét. Valójában kimutatták, hogy a húgysavkövek előfordulási gyakorisága magasabb a túlsúlyos/elhízott betegeknél, mint a normál testsúlyú betegeknél; egyes tanulmányok rávilágítottak arra, hogy az idiopátiás húgysav-nephrolithiasisban szenvedő betegek BMI-je magasabb, mint a kalcium-oxalát köveket képződő hyperuricosuriás betegeknél. A patofiziológiai összefüggést a hiperinzulinizmusban kell keresni: az inzulinrezisztencia valójában a vese ammóniatermelésének csökkenésével jár, ami a vizelet pH-értékének következményes csökkenéséhez vezet, ami a húgysavkőbetegségre jellemző (17). Ezt az elméletet közvetve alátámasztja a BMI és a 24 órás vizelet pH közötti fent említett közvetett kapcsolat, valamint az a megállapítás, hogy az életkorral összefüggő csökkent vizeletsavasító képesség is növeli a húgykőbetegség kockázatát, testsúlytól függetlenül. A fentiek alapján egyértelmű, hogy a túlsúly/elhízás, a húgysav vagy a vegyes kőbetegség jelenléte hogyan vetheti fel a metabolikus szindróma gyanúját: erről azonban nincsenek meggyőző tanulmányok, és egyik sem befolyásolja a metabolikus szindróma kialakulását. A túlsúlyos/elhízott kőképző populációban a vízterápia és az alacsony sótartalmú étrend kőkockázatát és artériás vérnyomását kellőképpen tanulmányozták.

Végső soron a nephrolithiasis, az artériás hipertónia és a túlsúly/elhízás szorosan összefüggnek, és lehetőség nyílik olyan célzott diéták kidolgozására, amelyek célja a betegség és a halálozás kockázatának csökkentése. Az ilyen diétás megközelítések között úgy tűnik, hogy fontos szerepet játszik az élelmiszerben lévő nátrium-klorid csökkentése, a fokozott hidratáció és a lúgos potenciállal rendelkező élelmiszerek fokozott bevitele (18).

Kutatóegységünk már évek óta részt vesz az Olasz Egyetemi és Kutatási Minisztérium (MIUR) által részben finanszírozott projektekben, amelyek célja a táplálkozási változások által kiváltott hatások tanulmányozása kalciumkőbetegségben szenvedő betegeknél. A jelen projekt célja, hogy elmélyítse ismereteinket a kőbetegség, a magas vérnyomás, a testsúly, valamint a víz- és sóbevitel kapcsolatáról mind a pármai lakosság körében, ahol történelmileg és a gasztronómiai hagyományok szerint a normál táplálkozás jellemző. magas sótartalommal, valamint a kőképzők és hipertóniások egy kiválasztott populációjában.

Kísérleti tervezés/módszertanok leírása

Amint már említettük, ennek a projektnek az a célja, hogy megkísérelje tisztázni az idiopátiás kalciumköves betegség, a só- és vízfogyasztás, a magas vérnyomás és a testsúly közötti összefüggést.

A tanulmány két alprojektre oszlik:

1. A só- és vízbevitel felmérése Parma területének általános lakosságában (24 hónap)
2. A sószegény + víz terápiás diéta és az egy évig tartó vízterápia hatásainak értékelése idiopátiás kalciumköves betegségben szenvedő férfiaknál és nőknél, normál és magas vérnyomású betegeknél, kezelés nélkül (időtartam 12 hónap)

Legalább 350 egészséges kontrollt, 100 hipertóniás nem kőképzőt kezelés nélkül, 150 normotenzív kőképzőt és 100 magas vérnyomásos kőképzőt kezelés nélkül vonnak be a vizsgálatba. Mind a vezérlőelemek, mind a kőképzők egy 4 osztályos BMI skála szerint lesznek felosztva. Az osztályok a következő jellemzőkkel rendelkeznek: 1. osztályú BMI £ 18,9 (alulsúlyos állapot); 2. osztályú BMI 19 és 24,9 között (normál testsúly); 3. osztályú BMI 25 és 29,9 között (túlsúlyos állapot); 4. osztályú BMI > 30 (elhízás). A beíratott betegek kórelőzményét rögzítik, majd antropometriai paraméterek és artériás vérnyomás mérésnek vetik alá őket, valamint kőkockázati miniprofilt készítenek, amely tartalmazza a térfogat-, kreatinin-, nátrium-, kálium- és kalciummérést is. a közzétett módszereket. Mint ismeretes, a 24 órás vizelet nátriumot tekintik "arany standardnak" a táplálékkal kapcsolatos sóbevitel értékelésénél, a kreatinin a sovány tömeg érzékeny markere, a kálium a szervezet lúgos potenciáljának indexe, a kalcium pedig A fent leírt fontos patofiziológiai szerep.

A kőképzőket véletlenszerűen besorolják arra, hogy egy éven át alacsony só-víz terápiás diétát vagy egyedül vízterápiát kapjanak. A „vízterápia” kifejezés alacsony ásványianyag- és alacsony nátriumtartalmú víz bőséges bevitelét jelenti (legalább 2 liter télen és 3 liter nyáron). Kizárólag kőképzők esetében a 12 hónapos kezelési időszak végén még egyszer megmérik az antropometriai paramétereket és az artériás vérnyomást, és megismétlik a vizelet miniprofilt.

Célok

1) alprojekt "Parma körzetének lakosságának só- és vízbevitelének felmérése"

Elsődleges cél Felmérni a konyhasó (NaCl) fogyasztását és a vízfogyasztást Párma körzetének általános lakosságában a BMI-re való igazítás után, valamint az artériás hipertónia jelenlétével fennálló esetleges összefüggések vizsgálata.

Másodlagos célok

1. A vizelet nátrium-kalcium kapcsolatának vizsgálata az általános normo- és hypertoniás populációban kezelés nélkül.
2. A 24 órás kalciuria és az artériás vérnyomás közötti leírt összefüggés igazolására.
3. A BMI és a vizeletben oldott anyagok közötti összefüggések azonosítása.
4. A só- és vízbevitel korosztály szerinti rétegzése.
5. A kőkockázat felmérése az általános normo- és hipertóniás populációban kezelés nélkül.
6. A vizelet nátrium-kálium-térfogat összefüggéseinek meghatározása az általános normo- és hypertoniás populációban kezelés nélkül.

2) alprojekt „Az alacsony só+víz terápiás diéta és a kizárólag vízterápia hatásainak felmérése egy évig idiopátiás kalciumkő-betegségben szenvedő, férfi és női, normál és magas vérnyomásos betegek kezelés nélkül (időtartama 12 hónap)”

Elsődleges cél Sószegény diéta + vízterápia vs. egyedüli vízterápia egy évig fenntartott kalciuriára, artériás vérnyomásra és testtömegre gyakorolt ​​hatásának felmérése normo- és hipertóniás kőképzőkben.

Másodlagos célok

1. A vizelet nátrium-kalcium kapcsolatának vizsgálata normo- és hipertóniás kőképzőkben kezelés nélkül, és összehasonlítása a megfelelő nem kőképzőkkel.
2. Vizsgálni a 24 órás kalciuria és az artériás vérnyomás közötti összefüggést kőképzőkben, és összehasonlítani a megfelelő nem kőképzőkkel.
3. A BMI és a vizeletben oldott anyagok közötti összefüggések azonosítása és a különbségek értékelése a megfelelő nem kőképzőkkel.
4. A só- és vízbevitel rétegezése életkori kategóriák és kiújulási arány szerint a visszatérő kőképzőkben.
5. A sószegény diéta betartásának felmérése egy év után.
6. Meghatározni a vizelet nátrium-kálium-térfogat összefüggéseit normo- és hipertóniás kőképzőkben kezelés nélkül, és összehasonlítani azokat a megfelelő nem kőképzőkkel.