Souvislosti mezi příjmem vody a soli, tělesnou hmotností, hypertenzí a ledvinovými kameny: obtížná hádanka

Pozadí a zdůvodnění

Nefrolitiáza je onemocnění, které by bylo možné definovat jako sociální, vzhledem k jeho rozšířenému rozšíření a neustále se zvyšující incidenci v průmyslových zemích s vysokou životní úrovní (1). V Itálii postihuje necelých 10 % populace, což vede k výdajům cca. 200 milionů EUR ročně jen za přijetí do nemocnice (2). Nejběžnější formou je idiopatická kalciová nefrolitiáza (ICN) s tvorbou kalciumoxalátových kamenů, někdy ve směsi s kalciumfosfátovými kameny, s incidencí zhruba 80 % [3,4]. Pokud jde o distribuci u obou pohlaví, byl pozorován mírně vyšší výskyt u mužů. Na patogenezi ICN se podílejí jak genetické, tak získané faktory (5), jejichž kombinace vede k biochemickým anomáliím moči, které jsou základem tvorby kamenů. Vysoká míra přesycení kalcium-oxalátu a/nebo kalcium-fosfátového přesycení vede k tvorbě hnízd krystalů, které pak mohou růst a agregovat a vytvářet kámen. Prvky a sloučeniny moči zapojené do procesu krystalizace, ať už jde o inhibitory nebo promotory, jsou známé jako rizikové faktory močových kamenů. Pro Ca-oxalát jsou to: nízký objem moči (<2 l/den), hyperkalciurie (>250 mg/den), hyperoxalurie (>40 mg/den), hyperurikosurie (>600 mg/den), hypocitraturie (<320 mg/den). den) a hypomagnesurie (<50 mg/den). Pro Ca-fosfát kromě výše uvedených faktorů nabývá značného významu také hyperfosfaturie (>1000 mg/den) a pH moči: pH>7 podporuje tvorbu kamenů převážně složených z fosfátů, zatímco pH mezi 6 a 7 spojené s objemem moči < 1 l/den, může nebezpečně zvýšit přesycení Ca-fosfátem a vést ke vzniku smíšených Ca-oxalátových a Ca-fosfátových kamenů. A konečně, u kamenů z kyseliny močové jsou zapojenými prvky hyperurikosurie a pH < 5,5. Z rizikových faktorů kamenů je nejčastějším nálezem v moči pacientů postižených ICN hyperkalciurie s incidencí kolem 50 %. Pokud jde o věk nástupu, existují dva vrcholy, jeden mezi 20 a 30 lety a jeden mezi 50 a 60.

Hypertenze a obezita jsou také rozšířená sociální onemocnění s významnou epidemiologickou podobností s nefrolitiázou. Tyto afinity vedly v průběhu let výzkumníky k hledání vzájemných souvislostí mezi těmito třemi nemocemi, aby našli společný patogenní moment. Co se týče hypertenze, různé studie prokázaly, že vylučování vápníku močí je u hypertoniků vyšší než u normotoniků. Lineární souvislost mezi vylučováním kalcia za 24 hodin a arteriálním krevním tlakem byla prokázána v mnoha studiích, včetně INTERSALT (6). V roce 1999, po pětiletém sledování 132 hypertoniků a 135 kontrol, naše skupina publikovala práci, která uváděla nástup kamenové choroby u hypertoniků ve významně vyšším procentuálním podílu ve srovnání s kontrolami s RR 5,5 (7). Madore a Curhan navíc o rok dříve publikovali dvě studie (8,9) provedené na velké kohortě Američanů, ve kterých prokázali, že pacienti s anamnézou nefrolitiázy bez hypertenze byli během sledování náchylnější k hypertenzím než nekamenné formovače. Tyto výsledky, potvrzené mnoha následnými studiemi, však nedokázaly vyjasnit pochybnost, zda je to hyperkalciurie hypertoniků, co je predisponuje ke vzniku kamenové choroby, nebo zda je to poškození ledvin, byť mikroskopické, způsobené kameny. onemocnění, které spouští rozvoj hypertenze. Vědecká literatura však pro hypertoniky, kamenotvorce i kontrolní skupiny identifikovala lineární vztah mezi vylučováním vápníku a vylučováním sodíku, kde vápník je závislá proměnná a kde je sklon přímky, tj. vápníku na každý mmol sodíku je mnohem vyšší jak u lidí tvořících kameny, tak u hypertoniků než u kontrol. Navíc již v 80. letech bylo prokázáno, že snížení příjmu kuchyňské soli z 10 g na 4 g denně má schopnost snížit kalciurii více než snížení příjmu vápníku z 1000 mg na 500 mg (10 ,11).

V roce 2002 jsme potvrdili tato experimentální data prací publikovanou v New England Journal of Medicine, ve které jsme prokázali u mužů s recidivujícími hyperkalciurickými kameny, kteří byli sledováni po dobu 5 let, že normální dieta s vápníkem, s nízkým obsahem soli a s nízkým obsahem bílkovin měla schopnost redukovat jak kalciurii, tak recidivy kamenů mnohem výrazněji než dieta s nízkým obsahem vápníku (12). Zjevně nebylo možné oddělit účinek omezení sodíku od omezení proteinu. Obě diety byly doprovázeny doporučením pít vodu, jejíž účinnost již byla prokázána u pacientů s první epizodou kamenů v předchozí studii randomizované s pětiletým sledováním provedeným u 199 lidí, kteří způsobují kameny a 101 kontrol (13).

Ústřední úloha tělesné hmotnosti při určování rizika kamenů je jasně popsána ve vědecké literatuře. BMI, hmotnost, obvod břicha jsou nezávisle spojeny s rizikem ledvinových kamenů (14). Mechanismy tohoto vztahu však stále nejsou známy. V literatuře existují údaje, které naznačují, že tělesná hmotnost může ovlivnit vylučování mnoha promotorů nebo inhibitorů krystalické agregace. Například některé populační studie ve Spojených státech prokázaly, jak je pH moči nepřímo úměrné tělesné hmotnosti a jak se zvyšuje vylučování vápníku, šťavelanu a kyseliny močové močí s nárůstem tělesné hmotnosti (15,16). Bez ohledu na tyto údaje zůstávají účinky tělesné hmotnosti na vylučování mnoha rizikových faktorů močových kamenů částečně neznámé; je to způsobeno omezenými váhovými kategoriemi, nízkým počtem obézních lidí ve studované populaci, absencí kontrolní skupiny s „nekamenotvornými látkami“ a nezaznamenáváním příjmu potravy v publikovaných studiích. Navíc, pokud jde o vylučování moči, hodnocení nadváhy pouze na základě hodnot BMI a obvodu břicha se může zdát poněkud redukující. Zdá se, že by bylo užitečnější posoudit složení těla, svalovou hmotu, hmotnost tukové tkáně a minerální hmotu. Tímto způsobem, lepší stratifikací tříd obezity, by se mohlo snáze porozumět složitým endokrinním/metabolickým změnám, ke kterým dochází při obezitě (hyperinzulinismus, hyperestrogenismus atd.), a stanovit lepší korelace s vylučováním močových kamenů rizikových faktorů. Některé studie (16) ve skutečnosti prokázaly mírné zvýšení celkového výskytu kamenných onemocnění u žen obézních ve srovnání s muži, přičemž průměrný věk žen je mírně vyšší a věk je v každém případě stejný, s nižším počet recidiv u žen ve srovnání s muži. Tyto jevy jsou pravděpodobně ovlivněny koncentrací sérových estrogenů a přeměnou androgenů v tukové tkáni nadledvin na estrogeny; nicméně účinky sérových estrogenů na vylučování vápníku močí nejsou známy. Konečně, některé studie prokázaly, že tělesná hmotnost také ovlivňuje složení kamenů. Ve skutečnosti bylo prokázáno, že výskyt kamenů z kyseliny močové je vyšší u pacientů s nadváhou/obezitou než u pacientů s normální hmotností; některé studie zdůraznily, že pacienti s idiopatickou nefrolitiázou kyseliny močové mají vyšší BMI než hyperurikosuričtí pacienti, kteří tvoří kalcium oxalátové kameny. Patofyziologickou souvislost je třeba hledat u hyperinzulinismu: inzulinová rezistence je ve skutečnosti spojena se snížením produkce renálního amoniaku, což vede k následnému poklesu pH moči, charakteristickém pro kamenné onemocnění z kyseliny močové (17). Tato teorie je nepřímo potvrzena výše zmíněným nepřímým vztahem mezi BMI a 24hodinovým pH moči a zjištěním, že také věkem podmíněná snížená kapacita acidifikace moči zvyšuje riziko onemocnění močových kamenů bez ohledu na tělesnou hmotnost. Na základě výše uvedeného je jasné, jak by přítomnost nadváhy/obezity, kyseliny močové nebo smíšeného kamenného onemocnění mohla vyvolat podezření na metabolický syndrom: neexistují však žádné průkazné studie na toto téma a ani to nemá vliv na riziko kamenů a arteriální krevní tlak vodní terapie a diety s nízkým obsahem soli v populaci lidí s nadváhou/obezitou byly dostatečně prozkoumány.

V konečném důsledku se ukazuje, že nefrolitiáza, arteriální hypertenze a nadváha/obezita jsou úzce propojeny a je možné vyvinout cílené diety zaměřené na snížení rizika onemocnění a úmrtí na toto onemocnění. Zdá se, že mezi těmito dietními přístupy hraje důležitou roli snížení chloridu sodného v potravinách, zvýšená hydratace a zvýšený příjem potravin s alkalickým potenciálem (18).

Naše výzkumná jednotka se již mnoho let podílí na projektech částečně financovaných italským ministerstvem univerzity a výzkumu (MIUR), zaměřených na studium účinků vyvolaných dietními změnami u pacientů s onemocněním kalciových kamenů. Cílem tohoto projektu je prohloubit naše znalosti o vztahu mezi onemocněním z kamenů, hypertenzí, tělesnou hmotností a příjmem vody a soli jak u běžné populace v oblasti Parma, kde historicky a gastronomickou tradicí má běžná strava tendenci mít vysoký obsah soli a u vybrané populace kamenotvorců a hypertoniků.

Experimentální návrh/popis metodik

Jak již bylo zmíněno, cílem tohoto projektu je pokusit se objasnit vztah mezi idiopatickým onemocněním kalciových kamenů, příjmem soli a vody, hypertenzí a tělesnou hmotností.

Studie bude rozdělena do dvou dílčích projektů:

1. Hodnocení příjmu soli a vody u běžné populace v oblasti Parma (trvání 24 měsíců)
2. Posouzení účinků diety s nízkým obsahem soli + vodoléčby oproti samotné vodní terapii po dobu jednoho roku u pacientů s idiopatickým onemocněním kalciových kamenů, mužů i žen, normálních a hypertenzních bez léčby (trvání 12 měsíců)

Do studie bude zahrnuto alespoň 350 zdravých kontrol, 100 hypertenzních lidí, kteří netvořili konkrementy bez léčby, 150 normotenzních pacientů s konkrementy a 100 hypertoniků bez léčby. Jak ovládací prvky, tak formovače kamene budou rozděleny podle 4-třídní BMI stupnice. Třídy budou mít následující charakteristiky: Třída 1 BMI £ 18,9 (podváha); BMI třídy 2 mezi 19 a 24,9 (normální hmotnostní stav); BMI třídy 3 mezi 25 a 29,9 (stav nadváhy); BMI třídy 4 > 30 (obezita). Zařazeným pacientům bude zaznamenána jejich anamnéza, poté budou podrobeni měření antropometrických parametrů a arteriálního krevního tlaku a bude sestaven miniprofil rizika kamenů včetně měření objemu, kreatininu, sodíku, draslíku a vápníku. zveřejněné metody. Jak je známo, 24hodinový močový sodík je považován za „zlatý standard“ pro hodnocení příjmu soli související s jídlem, kreatinin je citlivým ukazatelem netukové hmoty, draslík je indexem alkalického potenciálu těla a vápník má důležitou patofyziologickou roli popsanou výše.

Kamenotvorci budou randomizováni tak, aby dostávali dietu s nízkým obsahem soli a vody nebo samotnou vodní terapii po dobu jednoho roku. Pod pojmem "vodoterapie" se rozumí vydatný příjem vody s nízkým obsahem minerálů a sodíku (nejméně 2 litry v zimě a 3 v létě). Pouze u konkrementů budou na konci 12měsíčního období terapie ještě jednou změřeny antropometrické parametry a arteriální krevní tlak a zopakován močový miniprofil.

Cíle

Podprojekt 1) „Posouzení příjmu soli a vody u běžné populace v oblasti Parma“

Primární cíl Zhodnotit spotřebu kuchyňské soli (NaCl) a příjem vody u běžné populace v oblasti Parma po úpravě na BMI a studovat možné souvislosti s přítomností arteriální hypertenze.

Sekundární cíle

1. Studovat vztah sodíku a vápníku v moči u obecné normo- a hypertenzní populace bez léčby.
2. Potvrdit popsaný vztah mezi 24hodinovou kalciurií a arteriálním krevním tlakem.
3. Identifikovat jakékoli korelace mezi BMI a rozpuštěnými látkami v moči.
4. Stratifikovat příjem soli a vody podle věkové kategorie.
5. Posoudit riziko konkrementu u běžné normo- a hypertenzní populace bez léčby.
6. Definovat vztahy mezi objemem sodíku a draslíku v moči v obecné normo- a hypertenzní populaci bez léčby.

Dílčí projekt 2) „Posouzení účinků diety s nízkým obsahem soli + vodoléčby vs. vodoléčba samotná po dobu jednoho roku u pacientů s idiopatickým onemocněním kalciových kamenů, mužů i žen, normálních a hypertenzních bez léčby (trvání 12 měsíců)“

Primární cíl Zhodnotit účinky diety s nízkým obsahem soli + vodoléčby vs. vodoléčba samotná, udržovaná po dobu jednoho roku, na kalciurii, arteriální krevní tlak a tělesnou hmotnost u normo- a hypertenzních konkrementů.

Sekundární cíle

1. Studovat vztah sodíku a vápníku v moči u normo- a hypertenzních látek tvořících kameny bez léčby a porovnat jej s odpovídajícími látkami, které nezpůsobují kameny.
2. Studovat vztah mezi 24hodinovou kalciurií a arteriálním krevním tlakem u látek vytvářejících kameny a porovnat jej s odpovídajícími látkami vytvářejícími kameny.
3. Identifikovat jakékoli korelace mezi BMI a rozpuštěnými látkami v moči a vyhodnotit rozdíly s odpovídajícími nekamenotvornými látkami.
4. Stratifikovat příjem soli a vody podle věkové kategorie a míry recidivy u recidivujících kamenů.
5. Po roce posoudit dodržování diety s nízkým obsahem soli.
6. Definovat vztahy mezi objemem sodíku a draslíku v moči u normo- a hypertenzních konkrementů bez léčby a porovnat je se shodnými nekonkrementy.