Suplementación con azafrán en la enfermedad de Stargardt (STARSAF02)

Antecedentes del plan de investigación La enfermedad de Stargardt (STGD/FFM, por sus siglas en inglés) es la distrofia macular hereditaria recesiva más común (Blacharski, 1988) caracterizada por un inicio juvenil a adulto joven, discapacidad visual central, atrofia bilateral progresiva de la mácula y el epitelio pigmentario de la retina (EPR), con una aparición frecuente de motas anaranjadas/amarillas distribuidas alrededor de la mácula y/o la periferia de la retina media (Noble y Carr, 1971). Un trastorno retiniano clínicamente similar, el fundus flavimaculatus (FFM), a menudo muestra edades de inicio más tardías y una progresión más lenta. Se ha sugerido y demostrado (Allikmets et al., 1997) que STGD y FFM representan trastornos alélicos. Se ha encontrado que las mutaciones en el gen que codifica un transportador (ABCR) del casete de unión a ATP (ABC), mapeándose en el cromosoma 1p13-p21, son responsables de STGD (Allikmets et al., 1997). El gen ABCR se expresa exclusivamente y en niveles elevados en la retina, tanto en los fotorreceptores de conos como de bastones (Molday et al., 2000). Un estudio reciente de Weng et al. (1999), investigando los mecanismos moleculares subyacentes a la degeneración de los fotorreceptores en ratones knock-out para ABCR, propusieron que los fotorreceptores mueren como consecuencia del "envenenamiento" del RPE por la acumulación de lipofuscina y la pérdida del papel de soporte del RPE. La acumulación dentro de las células del EPR de un compuesto, A2E, que se forma a partir de la condensación de fosfatidiletanolamina y el todo-trans-retinal liberado de la rodopsina fotoactivada (Sparrow et al., 2000), probablemente conduce in vivo a una mayor absorción de luces azules y a efectos fototóxicos. Daño celular del RPE. La enfermedad inducida por mutaciones puede afectar tanto a los fotorreceptores de conos como de bastones, en etapas relativamente tempranas. Los estudios in vitro (Sun y Nathans, 2001) también demostraron que el propio ABCR es un objetivo eficaz del daño fotooxidativo mediado por trans-retinal.

Clínicamente, muchos informes han documentado un funcionamiento anormal de los conos maculares y periféricos, así como de los bastones, en STGD/FFM (Moloney et al., 1983; Lachapelle et al., 1990). También hay evidencia (Lois et al., 2001) de que STGD/FFM puede estar asociado con diferentes patrones de disfunción retiniana, con una afectación selectiva de la función macular, o una disfunción más generalizada que implica la función de conos y/o bastones, mostrando consistencia intrafamiliar. También se han descrito anomalías características de la adaptación a la oscuridad (Aleman et al., 1999), que implican una recuperación posblanqueamiento retrasada, a la sensibilidad de referencia, de la última rama de la curva de adaptación. Recientemente se han encontrado anomalías similares en la adaptación a la oscuridad de los bastones en ratones heterocigotos para una mutación nula en el gen ABCR (Mata et al., 2001). La evidencia clínica (Parisi et al., 2002) indica que también la recuperación de la sensibilidad del cono después del blanqueamiento se ve gravemente afectada en STG/FF, lo que sugiere que el reciclaje de retinoides profundamente alterado, lo que lleva al daño fotoxidativo, ocurre específicamente en los fotorreceptores del cono.

Hallazgos experimentales recientes (Maccarone et al., 2008) indican que el azafrán, derivado de los pistilos de Crocus Sativus, puede desempeñar un papel como neuroprotector de la retina contra el daño oxidativo. De hecho, se ha demostrado que el azafrán es protector, tanto para la morfología como para la función, en un modelo de rata de degeneración de fotorreceptores inducida por la luz. En este modelo, se cree que la muerte celular es el resultado del estrés oxidativo inducido por un aumento prolongado de la tensión de oxígeno y la fotooxidación. El azafrán es un candidato atractivo para ser probado porque los estigmas de Crocus sativus contienen concentraciones biológicamente altas de compuestos químicos interesantes que incluyen crocina, crocetina (Giaccio, 2004), cuyos múltiples enlaces C=C dan el potencial antioxidante. Sin mencionar que su uso durante siglos como especia, sin efectos nocivos conocidos, aumenta la confianza en la aplicabilidad segura. Además, se ha informado recientemente (Ochiai et al., 2007) que las crocinas pueden activar vías metabólicas para proteger las células de la apoptosis y reducir la muerte inducida por la luz en fotorreceptores aislados (Laabich et al., 2006), mientras que la crocetina (Giaccio , 2004) aumenta la difusividad del oxígeno a través de líquidos, como el plasma. Teniendo en cuenta la alta tasa metabólica de los fotorreceptores, la disponibilidad de oxígeno puede ser un factor crítico para protegerlos de la muerte. Además, Kanakis et al. (Kanakis et al, 2007) demostraron que los metabolitos de los flavonoides antioxidantes se unen directamente al ADN e inducen su conformación parcial a beta-ADN, protegiendo así a la célula del daño. Según estas observaciones, queda claro que el extracto de azafrán no actúa como un simple antioxidante. Las peculiares características de los componentes del Azafrán apoyan la hipótesis de una implicación de muy diferentes vías de acción que van desde la actividad antioxidante hasta el control directo de la expresión génica. Estos componentes pueden actuar en humanos como agentes protectores contra el daño oxidativo de la retina envejecida, y pueden reparar el daño temprano de los fotorreceptores asociado con STG/FF, cuya fisiopatología de la enfermedad se ha relacionado mediante estudios experimentales (Mata et al, 2001) con la luz. daño oxidativo inducido a la retina externa. En los ojos STG/FF, en las primeras etapas de la enfermedad, la cantidad normal de fotorreceptores de cono se retiene parcialmente, aunque las células pueden ser disfuncionales. Como resultado de los efectos de rescate del azafrán, el conjunto de fotorreceptores dañados pero viables podría aumentar su respuesta, lo que daría como resultado una sensibilidad retiniana mejorada.

El objetivo del presente proyecto es evaluar si la suplementación con Azafrán tiene un efecto neuroprotector beneficioso para las retinas dañadas como consecuencia de la mutación ABCR-STD/FF.

Pacientes con protocolo clínico En este estudio se incluirá un grupo de 30 pacientes STG/FF (14 hombres, 16 mujeres, rango de edad: 15-68 años). Los pacientes cumplirán los siguientes criterios de inclusión: 1. Degeneración retiniana macular y periférica con lesiones funduscópicas típicas (manchas retinianas) y un patrón de conos y bastones de disfunción retiniana, según lo determinado por electrorretinografía estándar de Ganzfeld y perimetría de fondo de ojo adaptada a la oscuridad, y apariencia clásica de fondo de ojo , 2. Función central de la retina relativamente conservada (campo visual por Goldmann V/4e > 30°, agudeza visual EDTRS corregida > 20/80) y fijación central estable determinada por un Visuskope, 3. Genotipo conocido o genotipo en estudio, 4. Al menos cuatro exámenes clínicos de seguimiento en los últimos tres años, 5. Opacidades mínimas o nulas de los medios oculares, 6. Sin ocular concomitante (p. glaucoma, ambliopía) o enfermedades sistémicas. Se obtendrá el consentimiento informado para todos los pacientes y controles después de que se expliquen en detalle los objetivos y procedimientos del estudio.

Calendario de tratamiento y pruebas Los pacientes se dividirán en dos grupos: 15 serán tratados con suplementos orales de una dosis diaria de Saffron durante 90 días, y 15 recibirán tratamiento con placebo durante el mismo período. Al final de un período de 90 días, los pacientes serán cruzados y asignados, respectivamente, a la suplementación con placebo o azafrán. En todos los pacientes, el examen clínico, incluidas las pruebas de agudeza visual con una tabla de Snellen estándar calibrada y el examen del fondo de ojo mediante oftalmoscopia directa e indirecta, y la prueba FERG se realizarán al ingreso al estudio (línea de base) y después de 180 días de tratamiento o placebo. En todos los casos, el cumplimiento se juzgará mediante entrevista telefónica y conteo de pastillas. Se informarán los efectos secundarios adversos.

Métodos electrofisiológicos Las pruebas de FERG se realizarán de acuerdo con una técnica previamente publicada (Falsini et al., 2000). Brevemente, los ERG serán provocados por la modulación de luminancia sinusoidal generada por LED de un campo uniforme circular (18 ° de diámetro, luminancia media de 80 cd/m2, longitud de onda dominante: 630 nm), presentado a la frecuencia de 41 Hz en la parte trasera de un cuenco de Ganzfeld, iluminado con la misma luminancia media que el estímulo. Se recogerá una serie de respuestas FERG a diferentes profundidades de modulación [cuantificadas por la fórmula de contraste de luminancia de Michelson: 100%*(Lmax -Lmin)/(Lmax +Lmin), donde Lmax y Lmin son la luminancia máxima y mínima, respectivamente] entre 16,5 % y 93,8% en pasos de 0,1 a 0,3 unidades logarítmicas. Las señales FERG se adquirirán en secuencia para seis valores de profundidad de modulación entre 16,5 y 93,5 %, presentados en orden creciente. Para cada paciente, las amplitudes logarítmicas de FERG se trazarán como una función de la profundidad de modulación logarítmica. La pendiente de la función resultante se determinará mediante una regresión lineal. A partir de la misma línea de regresión, el umbral de FERG se estimará a partir del valor de la profundidad de modulación logarítmica, lo que dará como resultado una amplitud de criterio, correspondiente a una relación S/N de 3.

Psicofísica Se utilizará una técnica de umbral de incremento para evaluar la recuperación de la sensibilidad del sistema de conos después de la exposición al blanqueamiento. El umbral psicofísico se determinará en las ubicaciones del campo visual paracentral con sensibilidad visual conservada, presentando una luz intermitente de 0,5 segundos sobre un fondo de adaptación de luz de 20 cd/m2. Después de la evaluación de referencia, se medirá y trazará el umbral de intensidad de la luz intermitente en función del tiempo, luego de una exposición de 30 segundos a una luz de adaptación (entregada en vista Maxwelliana por medio de un oftalmoscopio indirecto calibrado) cuya intensidad se estima en aproximadamente 30 segundos. % del fotopigmento del cono. La función de recuperación dinámica resultante, ajustada por una función exponencial, describe la recuperación de la sensibilidad del sistema fotópico después del blanqueamiento y refleja la tasa de inactivación de opsina libre o la síntesis de fotopigmentos. Se ha desarrollado un sistema controlado por computadora, que emplea un aparato comercialmente disponible (Fadda et al., 2001) para medir la adaptación al blanqueamiento del sistema de conos.

Análisis estadístico Las estimaciones del tamaño de la muestra de los pacientes para este estudio se basarán en investigaciones previas (Parisi et al., 2001) en las que se determinó la variabilidad entre sujetos y dentro de los sujetos (expresada como SD de datos) de los parámetros FERG en pacientes con STG/FF. Suponiendo SD entre sujetos y dentro de los sujetos en amplitud y fase de FERG de 0,1 logmicroV y 20 grados, respectivamente, los tamaños de muestra de los pacientes asignados tanto a Saffron como al placebo proporcionan una potencia del 80 %, con un alfa = 0,05, para detectar en cada agrupar una diferencia test-retest (es decir, 90 días menos la prueba de referencia) de 0,1 logmicroV (SD: 0,1) y 30 grados (SD: 20) en amplitud y fase, respectivamente. Los resultados se analizarán mediante estadística multivariante (análisis de varianza multivariante para medidas repetidas, MANOVA). En todos los análisis se considerará estadísticamente significativa una p < 0,05.