Прием шафрана при болезни Штаргардта (STARSAF02)

План исследования Исходные данные Болезнь Штаргардта (STGD/FFM) является наиболее распространенной наследственной рецессивной макулярной дистрофией (Blacharski, 1988), характеризующейся началом в юношеском возрасте, центральным нарушением зрения, прогрессирующей двусторонней атрофией макулы и пигментного эпителия сетчатки (RPE) с частое появление оранжево-желтых пятен, распределенных вокруг желтого пятна и/или средней периферии сетчатки (Noble and Carr, 1971). Клинически подобное заболевание сетчатки, желтоватое пятно на глазном дне (FFM), часто проявляется в более позднем возрасте и более медленном прогрессировании. Было высказано предположение и продемонстрировано (Allikmets et al., 1997), что STGD и FFM представляют собой аллельные расстройства. Было обнаружено, что мутации в гене, кодирующем переносчик АТФ-связывающей кассеты (ABC) (ABCR), картированный на хромосоме 1p13-p21, ответственны за STGD (Allikmets et al., 1997). Ген ABCR экспрессируется исключительно и на высоких уровнях в сетчатке, как в палочках, так и в колбочках фоторецепторов (Molday et al., 2000). Недавнее исследование Weng et al. (1999), исследуя молекулярные механизмы, лежащие в основе дегенерации фоторецепторов у мышей с нокаутом ABCR, предположили, что фоторецепторы погибают как следствие «отравление» RPE накоплением липофусцина и потерей поддерживающей роли RPE. Накопление в клетках РПЭ соединения А2Е, образующегося в результате конденсации фосфатидилэтанлоламина и полностью транс-ретиналя, высвобождаемого из фотоактивированного родопсина (Sparrow et al., 2000), вероятно, приводит in vivo к повышенному поглощению синего света и к фототоксичности. Поражение клеток РПЭ. Заболевание, вызванное мутацией, может поражать фоторецепторы как палочек, так и колбочек на относительно ранних стадиях. Исследования in vitro (Sun and Nathans, 2001) также продемонстрировали, что ABCR сам по себе является эффективной мишенью полностью транс-ретинально-опосредованного фотоокислительного повреждения.

Клинически во многих сообщениях зафиксировано аномальное функционирование как макулярных, так и периферических колбочек, а также палочек при STGD/FFM (Moloney et al., 1983; Lachapelle et al., 1990). Имеются также доказательства (Lois et al., 2001), что STGD/FFM может быть связана с различными паттернами дисфункции сетчатки, с избирательным поражением функции макулы или более распространенной дисфункцией, затрагивающей функцию колбочек и/или палочек, демонстрируя внутрисемейную согласованность. Также были описаны характерные аномалии адаптации к темноте (Aleman et al., 1999), включающие замедленное восстановление после отбеливания до исходной чувствительности последней ветви кривой адаптации. Сходные аномалии адаптации палочек к темноте были недавно обнаружены у мышей, гетерозиготных по нулевой мутации в гене ABCR (Mata et al., 2001). Клинические данные (Parisi et al., 2002) указывают на то, что также восстановление чувствительности колбочек после обесцвечивания сильно нарушено при STG/FF, указывая на то, что глубоко измененная рециркуляция ретиноидов, приводящая к фотоокислительному повреждению, специфически происходит в фоторецепторах колбочек.

Недавние экспериментальные данные (Maccarone et al., 2008) показывают, что шафран, полученный из пестиков Crocus Sativus, может играть роль нейропротектора сетчатки от окислительного повреждения. Действительно, было показано, что шафран защищает как морфологию, так и функцию, в крысиной модели индуцированной светом дегенерации фоторецепторов. В этой модели считается, что гибель клеток является результатом окислительного стресса, вызванного длительным увеличением напряжения кислорода и фотоокислением. Шафран является привлекательным кандидатом для тестирования, потому что рыльца Crocus sativus содержат биологически высокие концентрации интересных химических соединений, включая кроцин и кроцетин (Giaccio, 2004), множественные связи C=C которых придают антиоксидантный потенциал. Не говоря уже о том, что его многовековое использование в качестве приправы без каких-либо известных побочных эффектов повышает уверенность в его безопасном применении. Кроме того, недавно сообщалось (Ochiai et al., 2007), что кроцины способны активировать метаболические пути для защиты клеток от апоптоза и уменьшения индуцированной светом гибели изолированных фоторецепторов (Laabich et al., 2006), в то время как кроцетин (Giaccio , 2004) увеличивает коэффициент диффузии кислорода через жидкости, такие как плазма. Учитывая высокую скорость метаболизма фоторецепторов, доступность кислорода может быть критическим фактором в защите их от гибели. Кроме того, Канакис и соавт. (Kanakis et al, 2007) показали, что метаболиты флавоноидов-антиоксидантов связываются непосредственно с ДНК и индуцируют ее частичную конформацию в бета-ДНК, тем самым защищая клетку от повреждения. На основании этих наблюдений становится ясно, что экстракт шафрана не действует как простой антиоксидант. Специфические характеристики компонентов шафрана подтверждают гипотезу об участии самых разных способов действия, начиная от антиоксидантной активности и заканчивая прямым контролем экспрессии генов. Эти компоненты могут действовать у людей как защитные агенты против окислительного повреждения стареющей сетчатки и могут восстанавливать раннее повреждение фоторецепторов, связанное с STG/FF, патофизиология которого экспериментально связывается (Mata et al, 2001) со светом. Индуцированное окислительное повреждение наружной части сетчатки. В глазах STG/FF на ранних стадиях заболевания нормальное количество колбочковых фоторецепторов частично сохраняется, хотя клетки могут быть дисфункциональными. В результате спасительного эффекта шафрана пул поврежденных, но жизнеспособных фоторецепторов может усилить его реакцию, что приведет к улучшению чувствительности сетчатки.

Целью настоящего проекта является оценка того, оказывает ли добавка шафрана благотворное нейропротекторное действие на поврежденную сетчатку вследствие мутации ABCR-STD/FF.

Клинический протокол Пациенты В это исследование будет включена группа из 30 пациентов с СТГ/ФФ (14 мужчин, 16 женщин, возрастной диапазон: 15–68 лет). Пациенты будут соответствовать следующим критериям включения: 1. Макулярная и периферическая дегенерация сетчатки с типичными поражениями глазного дна (крапинками сетчатки) и колбочковой картиной дисфункции сетчатки, определяемой стандартной электроретинографией Ганцфельда и адаптированной к темноте периметрией глазного дна, и классическим видом глазного дна. , 2. Относительно сохранная центральная функция сетчатки (поле зрения по Гольдману V/4e > 30°, корригированная острота зрения EDTRS > 20/80) и стабильная центральная фиксация по данным Visuskope, 3. Известный генотип или исследуемый генотип, 4. Не менее четырех контрольных диспансеризаций за последние три года, 5. Отсутствие или минимальное помутнение сред глаза, 6. Отсутствие сопутствующего окуляра (например, глаукома, амблиопия) или системные заболевания. Информированное согласие для всех пациентов и контрольной группы будет получено после подробного объяснения целей и процедур исследования.

График лечения и тестирования Пациенты будут разделены на две группы: 15 будут принимать перорально суточную дозу шафрана в течение 90 дней, а 15 будут проходить лечение плацебо в течение того же периода. В конце 90-дневного периода пациенты будут переведены и назначены, соответственно, для приема плацебо или добавки с шафраном. Всем пациентам будет проведено клиническое обследование, включая проверку остроты зрения с помощью калиброванной стандартной таблицы Снеллена и исследование глазного дна с помощью прямой и непрямой офтальмоскопии, а также тестирование FERG при включении в исследование (исходный уровень) и через 180 дней лечения или плацебо. Во всех случаях соответствие будет оцениваться по телефону и подсчету таблеток. Сообщается о нежелательных побочных эффектах.

Электрофизиологические методы Тестирование FERG будет проводиться в соответствии с ранее опубликованной методикой (Falsini et al., 2000). Вкратце, ЭРГ будет вызываться светодиодной синусоидальной модуляцией яркости кругового однородного поля (диаметр 18°, средняя яркость 80 кд/м2, доминирующая длина волны: 630 нм), представленного на частоте 41 Гц на задней стороне глаза. чаша Ганцфельда, освещенная при той же средней яркости, что и стимул. Серия откликов FERG будет собрана при различной глубине модуляции [количественно определяемой по формуле яркостного контраста Майкельсона: 100%*(Lmax -Lmin)/(Lmax +Lmin), где Lmax и Lmin — максимальная и минимальная яркость соответственно] между 16,5 % и 93,8% с шагом от 0,1 до 0,3 логарифмической единицы. Сигналы FERG будут получены последовательно для шести значений глубины модуляции от 16,5 до 93,5%, представленных в порядке возрастания. Для каждого пациента логарифмические амплитуды FERG будут построены как функция глубины логарифмической модуляции. Наклон результирующей функции будет определяться линейной регрессией. По той же линии регрессии порог FERG будет оцениваться по значению логарифмической глубины модуляции, что дает амплитуду критерия, соответствующую отношению сигнал/шум, равному 3.

Психофизика Для оценки восстановления чувствительности колбочковой системы после отбеливания будет использоваться метод порогового увеличения. Психофизический порог будет определяться в парацентральных местах поля зрения с сохраненной зрительной чувствительностью путем предъявления 0,5-секундного мигающего света на светоадаптирующем фоне 20 кд/кв.м. После оценки исходного уровня будет измерена и нанесена на график пороговая интенсивность для мерцающего света в зависимости от времени после 30-секундного воздействия адаптирующегося света (подаваемого в максвелловской проекции с помощью калиброванного непрямого офтальмоскопа), интенсивность которого оценивается примерно в 30 раз. % колбочкового фотопигмента. Результирующая функция динамического восстановления, аппроксимированная экспоненциальной функцией, описывает восстановление чувствительности фотопической системы после обесцвечивания и отражает либо скорость инактивации свободного опсина, либо скорость синтеза фотопигмента. Была разработана управляемая компьютером система, использующая имеющийся в продаже аппарат (Fadda et al., 2001) для измерения адаптации системы конусов к отбеливанию.

Статистический анализ Оценки размера выборки пациентов для этого исследования будут основаны на предыдущих исследованиях (Parisi et al., 2001), в которых вариабельность между субъектами и внутри них (выраженная как стандартное отклонение данных) параметров FERG определялась у пациентов с STG/FF. Предполагая, что стандартные отклонения между и внутри субъектов в амплитуде и фазе FERG составляют 0,1 log мкВ и 20 градусов соответственно, размеры выборки пациентов, отнесенных как к Saffron, так и к плацебо, обеспечивают мощность 80% при альфа = 0,05 для обнаружения в каждом сгруппируйте разницу между тестом и повторным тестом (т.е. 90 дней минус базовый тест) 0,1 logmicroV (SD: 0,1) и 30 градусов (SD: 20) по амплитуде и фазе соответственно. Результаты будут проанализированы с помощью многомерной статистики (многомерный дисперсионный анализ для повторных измерений, MANOVA). Во всех анализах p < 0,05 будет считаться статистически значимым.