Suplementação de açafrão na doença de Stargardt (STARSAF02)

Fundo do plano de pesquisa A doença de Stargardt (STGD/FFM) é a distrofia macular hereditária recessiva mais comum (Blacharski, 1988), caracterizada por início juvenil a adulto jovem, deficiência visual central, atrofia bilateral progressiva da mácula e epitélio pigmentar da retina (EPR), com um aparecimento frequente de manchas laranja/amarelas distribuídas ao redor da mácula e/ou na periferia média da retina (Noble e Carr, 1971). Um distúrbio retiniano clinicamente semelhante, fundus flavimaculatus (FFM), geralmente apresenta idades de início mais tardias e progressão mais lenta. Foi sugerido e demonstrado (Allikmets et al., 1997) que STGD e FFM representam distúrbios alélicos. Verificou-se que mutações no gene que codifica um transportador de cassete de ligação a ATP (ABC) (ABCR), mapeando para o cromossomo 1p13-p21, são responsáveis ​​pelo STGD (Allikmets et al., 1997). O gene ABCR é expresso exclusivamente e em níveis elevados na retina, tanto em fotorreceptores de bastonetes quanto de cones (Molday et al., 2000). Um estudo recente de Weng et al. (1999), investigando os mecanismos moleculares subjacentes à degeneração de fotorreceptores em camundongos knock-out ABCR, propuseram que os fotorreceptores morrem como consequência do "envenenamento" do EPR por acúmulo de lipofuscina e perda do papel de suporte do EPR. O acúmulo dentro das células do EPR de um composto, A2E, formado a partir da condensação da fosfatidiletanololamina e do all-trans-retinal liberado da rodopsina fotoativada (Sparrow et al., 2000), provavelmente leva in vivo a um aumento da absorção de luzes azuis e a efeitos fototóxicos Danos nas células RPE. A doença induzida por mutação pode afetar os fotorreceptores bastonetes e cones, em estágios relativamente iniciais. Estudos in vitro (Sun e Nathans, 2001) também demonstraram que o próprio ABCR é um alvo eficiente de danos fotooxidativos mediados por todos os trans-retinianos.

Clinicamente, muitos relatórios documentaram um funcionamento anormal de cones maculares e periféricos, bem como bastonetes, em STGD/FFM (Moloney et al., 1983; Lachapelle et al., 1990). Há também evidências (Lois et al., 2001) de que o STGD/FFM pode estar associado a diferentes padrões de disfunção retiniana, com envolvimento seletivo da função macular, ou disfunção mais disseminada envolvendo função de cone e/ou bastonete, mostrando consistência intrafamiliar. Também foram descritas anormalidades características de adaptação ao escuro (Aleman et al., 1999), envolvendo uma recuperação pós-branqueamento atrasada, para a sensibilidade de linha de base, do último ramo da curva de adaptação. Anormalidades semelhantes na adaptação ao escuro dos bastões foram recentemente encontradas em camundongos heterozigotos para uma mutação nula no gene ABCR (Mata et al., 2001). Evidências clínicas (Parisi et al., 2002) indicam que também a recuperação da sensibilidade do cone após o clareamento é gravemente prejudicada no STG/FF, sugerindo que a reciclagem profundamente alterada do retinóide, levando a dano fotoxidativo, ocorre especificamente nos fotorreceptores do cone.

Descobertas experimentais recentes (Maccarone et al., 2008) indicam que o açafrão, derivado dos pistilos do Crocus Sativus, pode ter um papel como neuroprotetor da retina contra danos oxidativos. De fato, o açafrão demonstrou ser protetor, tanto para a morfologia quanto para a função, em um modelo de rato de degeneração de fotorreceptores induzida pela luz. Neste modelo, acredita-se que a morte celular resulte do estresse oxidativo induzido pelo aumento prolongado da tensão de oxigênio e fotooxidação. O açafrão é um candidato atraente para ser testado porque os estigmas de Crocus sativus contêm concentrações biologicamente altas de compostos químicos interessantes, incluindo crocina, crocetina (Giaccio, 2004), cujas múltiplas ligações C=C fornecem o potencial antioxidante. Sem mencionar que seu uso secular como tempero, sem efeitos nocivos conhecidos, aumenta a confiança na aplicabilidade segura. Além disso, foi recentemente relatado (Ochiai et al., 2007) que as crocinas são capazes de ativar vias metabólicas para proteger as células da apoptose e reduzir a morte induzida pela luz em fotorreceptores isolados (Laabich et al., 2006), enquanto a crocetina (Giaccio , 2004) aumenta a difusividade do oxigênio através de líquidos, como o plasma. Considerando a alta taxa metabólica dos fotorreceptores, a disponibilidade de oxigênio pode ser um fator crítico para protegê-los da morte. Além disso, Kanakis et al. (Kanakis et al, 2007) mostraram que metabólitos de flavonóides antioxidantes se ligam diretamente ao DNA e induzem sua conformação parcial ao beta-DNA, protegendo assim a célula contra danos. Com base nessas observações, fica claro que o extrato de açafrão não atua como um simples antioxidante. As características peculiares dos componentes do açafrão suportam a hipótese de um envolvimento de formas de ação muito diferentes, desde a atividade antioxidante até o controle direto da expressão gênica. Esses componentes podem atuar em humanos como agentes protetores contra danos oxidativos para a retina envelhecida e podem reparar danos precoces em fotorreceptores associados a STG/FF, cuja fisiopatologia da doença foi associada por estudos experimentais (Mata et al, 2001) à luz- danos oxidativos induzidos na retina externa. Nos olhos STG/FF, nos estágios iniciais da doença, o número normal de cones fotorreceptores é parcialmente retido, embora as células possam estar disfuncionais. Como resultado dos efeitos de resgate do açafrão, o pool de fotorreceptores danificados, mas viáveis, pode aumentar sua resposta, resultando em sensibilidade retiniana aprimorada.

O objetivo do presente projeto é avaliar se a suplementação de açafrão tem um efeito neuroprotetor benéfico para as retinas danificadas como consequência da mutação ABCR-STD/FF.

Pacientes do Protocolo Clínico Um grupo de 30 pacientes STG/FF (14 homens, 16 mulheres, faixa etária: 15-68 anos) será incluído neste estudo. Os pacientes atenderão aos seguintes critérios de inclusão: 1. Degeneração retiniana macular e periférica com lesões fundoscópicas típicas (manchas retinianas) e um padrão cone-bastonete de disfunção retiniana, conforme determinado por eletrorretinografia de Ganzfeld padrão e perimetria de fundo de olho adaptada ao escuro e aparência clássica de fundo de olho , 2. Função central da retina relativamente preservada (campo visual por Goldmann V/4e > 30°, acuidade visual EDTRS corrigida > 20/80) e fixação central estável conforme determinado por um Visuskope, 3. Genótipo conhecido ou genótipo em estudo, 4. Pelo menos quatro exames clínicos de acompanhamento nos últimos três anos, 5. Nenhuma ou mínima opacidade da mídia ocular, 6. Sem ocular concomitante (p. glaucoma, ambliopia) ou doenças sistêmicas. O consentimento informado para todos os pacientes e controles será obtido após os objetivos e procedimentos do estudo serem explicados em detalhes.

Cronograma de Tratamento e Testes Os pacientes serão divididos em dois grupos: 15 serão tratados com suplementação oral de uma dose diária de Açafrão por 90 dias, e 15 serão tratados com placebo durante o mesmo período. No final de um período de 90 dias, os pacientes serão cruzados e designados, respectivamente, para placebo ou suplementação de açafrão. Em todos os pacientes, o exame clínico, incluindo o teste de acuidade visual com um gráfico de Snellen padrão calibrado e o exame de fundo de olho por oftalmoscopia direta e indireta, e o teste FERG serão realizados no início do estudo (linha de base) e após 180 dias de tratamento ou placebo. Em todos os casos, a conformidade será julgada por entrevista telefônica e contagem de comprimidos. Efeitos colaterais adversos serão relatados.

Métodos eletrofisiológicos O teste FERG será realizado de acordo com uma técnica publicada anteriormente (Falsini et al., 2000). Resumidamente, os ERGs serão eliciados pela modulação de luminância senoidal gerada por LED de um campo circular uniforme (18° de diâmetro, luminância média de 80 cd/m2, comprimento de onda dominante: 630 nm), apresentado na frequência de 41 Hz na parte traseira do uma tigela ganzfeld, iluminada com a mesma luminância média do estímulo. Uma série de respostas FERG será coletada em diferentes profundidades de modulação [quantificadas pela fórmula de contraste de luminância de Michelson: 100%*(Lmax -Lmin)/(Lmax +Lmin), onde Lmax e Lmin são luminância máxima e mínima, respectivamente] entre 16,5 % e 93,8% em passos de unidade logarítmica de 0,1 a 0,3. Os sinais FERG serão adquiridos em sequência para seis valores de profundidade de modulação entre 16,5 a 93,5%, apresentados em ordem crescente. Para cada paciente, as amplitudes de log de FERG serão plotadas em função da profundidade de modulação de log. A inclinação da função resultante será determinada por uma regressão linear. A partir da mesma linha de regressão, o limiar de FERG será estimado a partir do valor da profundidade de modulação de log produzindo uma amplitude de critério, correspondente a uma relação S/R de 3.

Psicofísica Uma técnica de limiar de incremento será utilizada para avaliar a recuperação da sensibilidade do sistema cone após a exposição ao clareamento. O limiar psicofísico será determinado nos locais do campo visual paracentral com sensibilidade visual preservada, apresentando uma luz intermitente de 0,5 segundos em um fundo de adaptação à luz de 20 cd/m². Após a avaliação da linha de base, a intensidade do limiar para a luz do flash será medida e plotada em função do tempo, após 30 segundos de exposição a uma luz adaptável (entregue na visão Maxwelliana por meio de um oftalmoscópio indireto calibrado) cuja intensidade é estimada em aproximadamente 30 % do fotopigmento cone. A função de recuperação dinâmica resultante, ajustada por uma função exponencial, descreve a recuperação da sensibilidade do sistema fotópico após o clareamento e reflete a taxa de inativação da opsina livre ou a síntese do fotopigmento. Um sistema controlado por computador, empregando um aparelho disponível comercialmente, foi desenvolvido (Fadda et al., 2001) para medir a adaptação ao branqueamento do sistema de cone.

Análise Estatística As estimativas do tamanho da amostra de pacientes para este estudo serão baseadas em investigações anteriores (Parisi et al., 2001) onde a variabilidade entre e dentro dos indivíduos (expressa como dados SD) dos parâmetros FERG foi determinada em pacientes STG/FF. Assumindo SDs entre e dentro dos indivíduos na amplitude e fase FERG de 0,1 logmicroV e 20 graus, respectivamente, os tamanhos de amostra de pacientes designados para Saffron e placebo fornecem um poder de 80%, em um alfa = 0,05, para detecção em cada grupo uma diferença teste-reteste (ou seja, 90 dias menos o teste de linha de base) de 0,1 logmicroV (DP: 0,1) e 30 graus (DP: 20) em amplitude e fase, respectivamente. Os resultados serão analisados ​​por estatística multivariada (análise de variância multivariada para medidas repetidas, MANOVA). Em todas as análises será considerado estatisticamente significativo um p < 0,05.