Supplémentation en safran dans la maladie de Stargardt (STARSAF02)

Contexte du plan de recherche La maladie de Stargardt (STGD/FFM) est la dystrophie maculaire récessive héréditaire la plus courante (Blacharski, 1988) caractérisée par un début juvénile à jeune adulte, une déficience visuelle centrale, une atrophie bilatérale progressive de la macula et de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR), avec une apparition fréquente de taches orange/jaune réparties autour de la macula et/ou de la périphérie médiane de la rétine (Noble et Carr, 1971). Un trouble rétinien cliniquement similaire, le fundus flavimaculatus (FFM), affiche souvent des âges d'apparition plus tardifs et une progression plus lente. Il a été suggéré et démontré (Allikmets et al., 1997) que STGD et FFM représentent des troubles alléliques. Des mutations dans le gène codant pour un transporteur de cassette de liaison à l'ATP (ABC) (ABCR), cartographié sur le chromosome 1p13-p21, se sont avérées responsables de STGD (Allikmets et al., 1997). Le gène ABCR est exprimé exclusivement et à des niveaux élevés dans la rétine, à la fois dans les photorécepteurs en bâtonnets et en cônes (Molday et al., 2000). Une étude récente de Weng et al. (1999) , étudiant les mécanismes moléculaires sous-jacents à la dégénérescence des photorécepteurs chez les souris knock-out ABCR, ont proposé que les photorécepteurs meurent à la suite de «l'empoisonnement» de l'EPR par l'accumulation de lipofuscine et la perte du rôle de soutien de l'EPR. L'accumulation au sein des cellules RPE d'un composé, A2E, formé à partir de la condensation de la phosphatydilethanlolamine et du tout-trans-rétinal libéré de la rhodopsine photoactivée (Sparrow et al., 2000), conduit probablement in vivo à une absorption accrue des lumières bleues et à une phototoxicité Dommages aux cellules RPE. La maladie induite par la mutation peut affecter à la fois les photorécepteurs en bâtonnets et en cônes, à des stades relativement précoces. Des études in vitro (Sun et Nathans, 2001) ont également démontré que l'ABCR lui-même est une cible efficace des dommages photooxydatifs à médiation rétinienne tout-trans.

Cliniquement, de nombreux rapports ont documenté un fonctionnement anormal des cônes maculaires et périphériques, ainsi que des bâtonnets, dans STGD/FFM (Moloney et al., 1983 ; Lachapelle et al., 1990). Il existe également des preuves (Lois et al., 2001) que STGD/FFM peut être associé à différents modèles de dysfonctionnement rétinien, avec une implication sélective de la fonction maculaire, ou un dysfonctionnement plus répandu impliquant la fonction de cône et/ou de bâtonnet, montrant une cohérence intrafamiliale. Des anomalies caractéristiques de l'adaptation à l'obscurité (Aleman et al., 1999), impliquant une récupération post-blanchiment retardée, à la sensibilité de base, de la dernière branche de la courbe d'adaptation ont également été décrites. Des anomalies similaires dans l'adaptation à l'obscurité des bâtonnets ont été récemment trouvées chez une souris hétérozygote pour une mutation nulle du gène ABCR (Mata et al., 2001). Les preuves cliniques (Parisi et al., 2002) indiquent que la récupération de la sensibilité des cônes après le blanchiment est également gravement altérée dans STG/FF, suggérant que le recyclage des rétinoïdes profondément altéré, entraînant des dommages photo-oxydatifs, se produit spécifiquement dans les photorécepteurs des cônes.

Des découvertes expérimentales récentes (Maccarone et al., 2008) indiquent que le Safran, dérivé des pistils de Crocus Sativus, pourrait avoir un rôle de neuro-protecteur rétinien contre les dommages oxydatifs. En effet, le safran s'est avéré protecteur, à la fois pour la morphologie et la fonction, dans un modèle de rat de dégénérescence des photorécepteurs induite par la lumière. Dans ce modèle, on pense que la mort cellulaire résulte d'un stress oxydatif induit par une augmentation prolongée de la tension en oxygène et de la photooxydation. Le safran est un candidat intéressant à tester car les stigmates de Crocus sativus contiennent des concentrations biologiquement élevées de composés chimiques intéressants dont la crocine, la crocétine (Giaccio, 2004), dont les multiples liaisons C=C donnent le potentiel antioxydant. Sans oublier que son utilisation séculaire comme épice, sans effets néfastes connus, augmente la confiance dans l'applicabilité sécurisée. De plus, il a été récemment rapporté (Ochiai et al., 2007) que les crocines sont capables d'activer les voies métaboliques pour protéger les cellules de l'apoptose et de réduire la mort induite par la lumière dans les photorécepteurs isolés (Laabich et al., 2006), tandis que la crocétine (Giaccio , 2004) augmente la diffusivité de l'oxygène à travers les liquides, comme le plasma. Compte tenu du taux métabolique élevé des photorécepteurs, la disponibilité de l'oxygène peut être un facteur critique pour les protéger de la mort. De plus, Kanakis et al. (Kanakis et al, 2007) ont montré que les métabolites des flavonoïdes antioxydants se lient directement à l'ADN et induisent sa conformation partielle en ADN bêta, protégeant ainsi la cellule des dommages. Sur la base de ces observations, il apparaît clairement que l'extrait de safran n'agit pas comme un simple antioxydant. Les caractéristiques particulières des composants du safran soutiennent l'hypothèse d'une implication de voies d'action très différentes allant de l'activité antioxydante au contrôle direct de l'expression des gènes. Ces composants peuvent agir chez l'homme en tant qu'agents protecteurs contre les dommages oxydatifs pour la rétine vieillissante et peuvent réparer les dommages précoces des photorécepteurs associés au STG/FF, dont la physiopathologie de la maladie a été liée par des études expérimentales (Mata et al, 2001) à la lumière. dommages oxydatifs induits à la rétine externe. Dans les yeux STG/FF, aux stades précoces de la maladie, le nombre normal de photorécepteurs coniques est partiellement conservé, bien que les cellules puissent être dysfonctionnelles. En raison des effets salvateurs du safran, le pool de photorécepteurs endommagés mais viables pourrait augmenter sa réponse, entraînant une amélioration de la sensibilité rétinienne.

L'objectif de ce projet est d'évaluer si la supplémentation en safran a un effet neuro-protecteur bénéfique pour les rétines endommagées suite à la mutation ABCR-STD/FF.

Protocole clinique Patients Un groupe de 30 patients STG/FF (14 hommes, 16 femmes, tranche d'âge : 15-68 ans) sera inclus dans cette étude. Les patients répondront aux critères d'inclusion suivants : 1. Dégénérescence rétinienne maculaire et périphérique avec lésions fond d'œil typiques (taches rétiniennes) et un schéma conique-bâtonnet de dysfonctionnement rétinien, tel que déterminé par l'électrorétinographie Ganzfeld standard et la périmétrie du fond d'œil adaptée à l'obscurité, et aspect classique du fond d'œil , 2. Fonction rétinienne centrale relativement préservée (champ visuel selon Goldmann V/4e > 30°, acuité visuelle EDTRS corrigée > 20/80) et fixation centrale stable déterminée par un Visuskope, 3. Génotype connu ou à l'étude, 4. Au moins quatre examens cliniques de suivi au cours des trois dernières années, 5. Opacités des médias oculaires nulles ou minimes, 6. Aucun oculaire concomitant (par ex. glaucome, amblyopie) ou des maladies systémiques. Le consentement éclairé de tous les patients et témoins sera obtenu après que les objectifs et les procédures de l'étude auront été expliqués en détail.

Calendrier de traitement et de test Les patients seront divisés en deux groupes : 15 seront traités avec une supplémentation orale d'une dose quotidienne de safran pendant 90 jours, et 15 subiront un traitement placebo au cours de la même période. À la fin d'une période de 90 jours, les patients seront croisés et assignés respectivement à un placebo ou à une supplémentation en safran. Chez tous les patients, un examen clinique, y compris un test d'acuité visuelle avec un diagramme de Snellen standard calibré et un examen du fond d'œil par ophtalmoscopie directe et indirecte, et un test FERG seront effectués à l'entrée dans l'étude (ligne de base) et après 180 jours de traitement ou de placebo. Dans tous les cas, l'observance sera jugée par entretien téléphonique et comptage des comprimés. Les effets secondaires indésirables seront signalés.

Méthodes électrophysiologiques Le test FERG sera effectué selon une technique précédemment publiée (Falsini et al., 2000). En bref, les ERG seront déclenchés par la modulation de luminance sinusoïdale générée par LED d'un champ circulaire uniforme (18° de diamètre, luminance moyenne de 80 cd/m2, longueur d'onde dominante : 630 nm), présenté à la fréquence de 41 Hz à l'arrière de un bol ganzfeld, éclairé à la même luminance moyenne que le stimulus. Une série de réponses FERG sera collectée à différentes profondeurs de modulation [quantifiées par la formule de contraste de luminance de Michelson : 100 %*(Lmax -Lmin)/(Lmax +Lmin), où Lmax et Lmin sont respectivement la luminance maximale et minimale] entre 16,5 % et 93,8 % par pas de 0,1 à 0,3 unité logarithmique. Les signaux FERG seront acquis en séquence pour six valeurs de profondeur de modulation comprises entre 16,5 et 93,5 %, présentées dans un ordre croissant. Pour chaque patient, les amplitudes logarithmiques du FERG seront tracées en fonction de la profondeur de modulation logarithmique. La pente de la fonction résultante sera déterminée par une régression linéaire. À partir de la même ligne de régression, le seuil de FERG sera estimé à partir de la valeur de la profondeur de modulation log produisant une amplitude de critère, correspondant à un rapport S/B de 3.

Psychophysique Une technique de seuil d'incrémentation sera utilisée pour évaluer la récupération de la sensibilité du système de cônes après une exposition au blanchiment. Le seuil psychophysique sera déterminé aux emplacements paracentraux du champ visuel avec une sensibilité visuelle préservée, en présentant une lumière clignotante de 0,5 s sur un fond adaptatif à la lumière de 20 cd/m². Suite à l'évaluation de base, l'intensité seuil de la lumière flashée sera mesurée et tracée en fonction du temps, après une exposition de 30 secondes à une lumière d'adaptation (délivrée en vue Maxwellienne au moyen d'un ophtalmoscope indirect calibré) dont l'intensité est estimée à environ 30 % du photopigment du cône. La fonction de récupération dynamique résultante, ajustée par une fonction exponentielle, décrit la récupération de sensibilité du système photopique après le blanchiment et reflète soit le taux d'inactivation de l'opsine libre, soit la synthèse de photopigments. Un système contrôlé par ordinateur, utilisant un appareil disponible dans le commerce, a été développé (Fadda et al., 2001) pour mesurer l'adaptation au blanchiment du système de cônes.

Analyse statistique Les estimations de la taille de l'échantillon de patients pour cette étude seront basées sur des enquêtes antérieures (Parisi et al., 2001) où la variabilité inter- et intra-sujets (exprimée en données SD) des paramètres FERG a été déterminée chez les patients STG/FF. En supposant que les SD inter- et intra-sujets dans l'amplitude et la phase FERG de 0,1 logmicroV et 20 degrés, respectivement, les tailles d'échantillon de patients assignés à la fois au safran et au placebo fournissent une puissance de 80 %, à un alpha = 0,05, pour détecter dans chaque groupe une différence test-retest (c'est-à-dire 90 jours moins le test de base) de 0,1 logmicroV (SD : 0,1) et 30 degrés (SD : 20) en amplitude et en phase, respectivement. Les résultats seront analysés par des statistiques multivariées (analyse multivariée de variance pour mesures répétées, MANOVA). Dans toutes les analyses, un p < 0,05 sera considéré comme statistiquement significatif.