Inmunogenicidad de las vacunas antipoliomielíticas vivas e inactivadas

Iniciativa de erradicación mundial de la poliomielitis (GPEI)

En 1988, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución de la erradicación de la poliomielitis para el año 2000. Esto lanzó la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis (GPEI), encabezada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), Rotary International, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. y el Fondo de Emergencia para la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF). Las principales estrategias para lograr la erradicación de la poliomielitis incluyeron: 1) suministro de 3 a 4 dosis de tOPV a bebés pequeños a través de programas de inmunización de rutina; 2) provisión de dosis adicionales a todos los niños < 5 años de edad a través de campañas de inmunización (actividades de inmunización complementarias o SIA); 3) vigilancia de todos los casos de parálisis fláccida aguda en niños menores de 15 años; y 4) campañas de inmunización de barrido después de la detección de circulación de poliovirus.

La OPV fue la vacuna preferida para la erradicación de la poliomielitis debido a su bajo costo, facilidad de administración, capacidad para inducir inmunidad intestinal y propagación comunitaria para ayudar en la inducción de inmunidad.

Limitaciones de la vacuna antipoliomielítica oral trivalente (tOPV)

La tOPV es una mezcla de los tres tipos de poliovirus y existe interferencia entre las cepas durante la replicación intestinal. El tipo 2 interfiere especialmente con la absorción de los tipos 1 y 3. La tOPV tiene tasas de seroconversión más altas en los países industrializados que en los países en desarrollo. Un estudio realizado en Brasil y Gambia informó tasas de seroconversión de tOPV del 85 % para el tipo 1, 94 % para el tipo 2 y 68 % para el tipo 3 con tres dosis de tOPV. En comparación con las OPV monovalentes, la OPV trivalente tiene tasas de seroconversión más bajas. Para abordar las preocupaciones sobre la menor eficacia de la tOPV para el tipo 1 y el tipo 3 en comparación con las vacunas monovalentes, se reintrodujeron las vacunas monovalentes en la iniciativa de erradicación de la poliomielitis. Las OPV monovalentes son más inmunogénicas que la tOPV. En India, en comparación con dos dosis de tOPV administradas al nacer y después de 30 días, la seroconversión específica de tipo fue significativamente mayor con dos dosis de mOPV1 (90 % frente a 63 %) y mOPV3 (84 % frente a 52 %). En Sudáfrica, en comparación con una dosis de tOPV administrada al nacer, la seroconversión específica de tipo fue significativamente mayor con una dosis de mOPV1 (73 % frente a 39 %) y mOPV3 (58 % frente a 21 %).

Si bien la mayor inmunogenicidad de las vacunas monovalentes en comparación con la vacuna trivalente es muy deseable, especialmente en presencia de un brote de poliovirus causado por un tipo antigénico, las vacunas monovalentes aumentan las complicaciones en la selección de vacunas. El poliovirus salvaje tipo 2 fue erradicado en 1999 y en la actualidad hay circulación mundial de poliovirus salvajes tipo 1 y 3. Una inmunización de rutina débil con una cobertura de inmunización deficiente dará lugar a brechas de inmunidad contra los tres tipos de poliovirus. En presencia de un brote de poliovirus tipo 1 en un país con inmunización de rutina débil, el uso de una vacuna monovalente de poliovirus tipo 1 contribuirá a reducir la brecha de inmunidad al poliovirus tipo 1; sin embargo, esto no abordaría la brecha de inmunidad existente al poliovirus tipo 3 y viceversa. Además, en presencia de un brote de poliovirus tipo 1 y tipo 3, la selección de vacunas se complica aún más. Para abordar estas preocupaciones, la OPV bivalente (bOPV), una mezcla de tipo 1 y tipo 3, se introdujo en el programa de erradicación de la poliomielitis en 2010. El único ensayo clínico publicado sobre bOPV informó que dos dosis de bOPV administradas al nacer y 30 días después fueron comparables en inmunogenicidad a dos dosis de mOPV1 y mOPV3 y significativamente mejores que dos dosis de tOPV.

Las vacunas orales contra el poliovirus son vacunas virales vivas atenuadas y el virus de la vacuna en la OPV puede mutar y adquirir neurovirulencia causando parálisis ya sea debido a la poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (VAPP) o debido a los poliovirus circulantes derivados de la vacuna (cVDPV), en los que el virus atenuado de la vacuna no solo adquiere la capacidad de causar parálisis sino que también puede circular de manera similar al poliovirus salvaje (WPV). El potencial del virus de la vacuna para adquirir neurovirulencia y causar poliomielitis paralítica es incompatible con la erradicación de la poliomielitis. Por lo tanto, la erradicación de la poliomielitis requerirá el cese final de todas las OPV.

El último caso de WPV tipo 2 (WPV2) se informó en 1999 en India. Es más probable que el virus de la vacuna tipo 2 en la tOPV cause cVDPV y más del 80 % de los cVDPV en la última década han sido cVDPV2. De los 250-500 casos anuales estimados de VAPP, casi el 40% se deben al tipo 2. Por lo tanto, con la erradicación de WPV2 es imperativo priorizar la eliminación del tipo 2 que contiene OPV.

Papel de la vacuna antipoliomielítica oral bivalente (bOPV) y la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV)

La licencia y disponibilidad de OPV bivalente (bOPV) que contiene tipo 1 y 3 ofrece la opción de una OPV que no contiene OPV2. Ningún estudio ha evaluado la inmunogenicidad de la bOPV cuando se administra en el calendario del Programa Ampliado de Inmunización (EPI) de 6, 10 y 14 semanas de edad. Además, ningún estudio ha comparado la inmunogenicidad de la bOPV con la de la tOPV cuando se administra a las 6, 10 y 14 semanas de edad. Por lo tanto, esta comparación se ha propuesto en este estudio con la inclusión de un brazo de bOPV y un brazo de tOPV.

Al mismo tiempo, si bien se ha propuesto un cambio en la inmunización de rutina de tOPV a bOPV, existen desafíos importantes que deben abordarse antes de implementar este posible cambio. La eliminación de la OPV tipo 2 de la inmunización de rutina aumentará rápidamente la proporción de población susceptible al tipo 2. Esto, a su vez, podría facilitar la transmisión de cVDPV2 desde países que experimenten un brote de cVDPV2. Idealmente, todos los brotes de cVDPV2 deberán detenerse antes de reemplazar la tOPV con bOPV. Igualmente importante es la necesidad de sincronizar el cese de la OPV tipo 2 a nivel mundial o regional para reducir el riesgo de importación de cVDPV2 de países que continúan usando la tOPV. El grupo de trabajo de IPV del Grupo de Asesoramiento Estratégico de Expertos en Inmunización (SAGE) ha aprobado un conjunto de requisitos previos necesarios para el cese de OPV tipo 2 y estos incluyen: validación formal de ausencia de WPV2, interrupción de cVDPV2 antes del cese de OPV2, contención de laboratorio de WPV2, disponibilidad de suficiente bOPV para el cambio y reserva de vacunas orales monovalentes (mOPV) para la respuesta a brotes. Al mismo tiempo, existe un claro reconocimiento de que se necesitarían algunos años más para lograr los requisitos previos necesarios, mientras que el equilibrio ya se ha desplazado del beneficio al riesgo para la OPV de tipo 2.

Otra opción potencial es cambiar de tOPV a IPV, pero la IPV es sustancialmente más costosa que la OPV y no es tan inmunogénica como la OPV para inducir la inmunidad de las mucosas. Por lo tanto, el programa de erradicación de la poliomielitis está explorando formas de hacer que la IPV sea asequible para la erradicación de la poliomielitis, lo que incluye reducir la cantidad de dosis de IPV, reducir el contenido de antígeno para cada dosis, fabricar IPV en países en desarrollo y optimizar otros procesos de producción. Uno de los posibles métodos para reducir el contenido de antígeno de cada dosis de IPV es usar una inyección fraccionada de IPV (f-IPV) de una quinta parte de la dosis estándar de IPV administrada por vía intradérmica. En comparación con la inyección intramuscular de IPV, parece que f-IPV tiene una inmunogenicidad subóptima cuando se administra a las 6, 10 y 14 semanas de edad (calendario EPI) [ID f-IPV vs IM IPV: Tipo 1: 53% vs 89%; Tipo 2: 85% frente a 96%; Tipo 3: 69% vs 99%] aunque la inmunogenicidad es comparable cuando se administra a los 2, 4 y 6 meses de edad [ID f-IPV vs IM IPV: Tipo 1: 97% vs 100%; Tipo 2: 96% frente a 100%; Tipo 3: 98% vs 100%]. Estudios anteriores informaron que el intervalo entre dosis múltiples de IPV juega un papel importante en la inmunogenicidad de IPV 11. Un estudio realizado en Cuba reportó tasas de seroconversión de 94%, 83% y 100% para Tipo 1, 2 y 3 respectivamente con 3 dosis de IPV administradas a las 6, 10 y 14 semanas de edad. Estas tasas de seroconversión fueron similares a la seroconversión observada después de 2 dosis de IPV administradas a las 8 y 16 semanas de edad (Tipo 1: 90 %; Tipo 2: 89 %; Tipo 3: 90 %). Por lo tanto, se plantea la hipótesis de que el intervalo de 1 mes entre las 3 dosis en el esquema EPI es un contribuyente importante en la inmunogenicidad subóptima de f-IPV en comparación con la inmunogenicidad informada con el esquema de 2, 4 y 6 meses, que tiene un Intervalo de 2 meses entre dosis. Como resultado, en este estudio se está evaluando la inmunogenicidad de la IPV IM y la f-IPV ID administrada a las 6 y 14 semanas, donde el intervalo entre dosis es de 2 meses.

Justificación de este estudio

Hay riesgos significativos asociados con el cambio de tOPV a bOPV en la inmunización de rutina. La IPV IM es sustancialmente más costosa que la tOPV y no es tan inmunogénica para inducir la inmunidad de las mucosas. Estas son las principales razones que impiden el uso de IM IPV en el programa EPI. ID f-IPV tiene una inmunogenicidad subóptima cuando se usa en el programa EPI. Por lo tanto, el programa contra la poliomielitis debe probar la inmunogenicidad de la combinación de vacunas contra el poliovirus, ya que esto podría abordar las preocupaciones sobre los riesgos de usar bOPV sola y la inmunogenicidad subóptima de ID f-IPV. Estudios previos han demostrado que la IPV y la OPV administradas juntas como combinación o secuencialmente con la OPV seguida de la IPV logran una seroconversión más alta que la IPV o la OPV sola y que la inmunidad de la mucosa inducida por la combinación de la IPV y la OPV es similar a la inducida por la OPV. Sin embargo, aún no se ha determinado la seroconversión de f-IPV y bOPV secuenciales. En consecuencia, este estudio evaluará la inmunogenicidad de una dosis secuencial de f-IPV y bOPV. La combinación de bOPV y f-IPV en un programa de vacunación tiene múltiples ventajas. En primer lugar, f-IPV ayudará en el desarrollo de la inmunidad de tipo 2. En segundo lugar, es probable que la bOPV combinada con f-IPV sea más inmunogénica que la f-IPV sola. Finalmente, es probable que la bOPV contribuya sustancialmente al desarrollo de la inmunidad de las mucosas de tipo 1 y 3.

Justificación de la ubicación del estudio y la población de estudio

La inmunización contra la poliomielitis en Bangladesh se brinda a través del Programa ampliado de inmunización para lograr una alta cobertura de rutina con 3 dosis de tOPV en bebés menores de 12 meses y a través de los Días nacionales de inmunización que generalmente se realizan dos veces al año. Las 3 dosis de tOPV a través de los servicios de inmunización de rutina se administran a los lactantes a las 6, 10 y 14 semanas de edad y la OMS/UNICEF estiman una cobertura del 95% para 2010 con tres dosis de vacuna contra la poliomielitis. Con estas estrategias, Bangladesh interrumpió la transmisión endémica en 2000 y ha impedido con éxito los brotes o el restablecimiento de la circulación tras las importaciones de la vecina India. Con la interrupción de la transmisión de la poliomielitis, Bangladesh se encuentra en un momento crítico en el que debe considerar medidas para reducir los riesgos asociados con la aparición de VDPV2. Por lo tanto, es ventajoso probar una nueva combinación potencial de vacunas antipoliomielíticas existentes para reducir los riesgos de aparición de VDPV2 en Bangladesh. Los resultados del estudio serán aplicables en Bangladesh y serán importantes para el programa mundial de erradicación de la poliomielitis. ICDDR, B tiene experiencia de larga data en la realización de ensayos clínicos y ha realizado un ensayo clínico de poliomielitis en el sitio propuesto Mirpur, Dhaka. Este estudio informó una seroconversión del 86 % para el tipo 1, del 97 % para el tipo 2 y del 75 % para el tipo 3 después de 3 dosis de tOPV a las 6, 10 y 14 semanas de edad.