Imunogenicidade de vacinas inativadas e vivas contra a poliomielite

Iniciativa Global de Erradicação da Pólio (GPEI)

Em 1988, a Assembleia Mundial da Saúde adotou a resolução da erradicação da poliomielite até 2000. Isso lançou a Iniciativa Global de Erradicação da Pólio (GPEI), liderada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Rotary International, Centros dos EUA para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e Fundo de Emergência das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). As principais estratégias para alcançar a erradicação da poliomielite incluíram: 1) fornecimento de 3-4 doses de tOPV para crianças pequenas por meio de programas de imunização de rotina; 2) fornecimento de doses adicionais a todas as crianças < 5 anos de idade por meio de campanhas de imunização (atividades suplementares de imunização ou SIAs); 3) vigilância de todos os casos de paralisia flácida aguda em crianças <15 anos de idade; e 4) campanhas de imunização de limpeza após a detecção da circulação do poliovírus.

A OPV foi a vacina de escolha para a erradicação da poliomielite devido ao seu baixo custo, facilidade de administração, capacidade de induzir imunidade intestinal e disseminação na comunidade para auxiliar na indução da imunidade.

Limitações da vacina oral trivalente contra a poliomielite (tOPV)

O tOPV é uma mistura dos três tipos de poliovírus e há interferência entre as cepas durante a replicação intestinal. O tipo 2 interfere especialmente na captação dos tipos 1 e 3. tOPV tem taxas de soroconversão mais altas em países industrializados em comparação com países em desenvolvimento. Um estudo realizado no Brasil e na Gâmbia relatou taxas de soroconversão para tOPV de 85% para o tipo 1, 94% para o tipo 2 e 68% para o tipo 3 com três doses de tOPV. Em comparação com as OPVs monovalentes, a OPV trivalente apresenta taxas de soroconversão mais baixas. Para abordar as preocupações de menor eficácia do tOPV para tipo 1 e tipo 3 em comparação com as vacinas monovalentes, as vacinas monovalentes foram reintroduzidas na iniciativa de erradicação da poliomielite. OPVs monovalentes são mais imunogênicos do que tOPV. Na Índia, em comparação com duas doses de tOPV administradas no nascimento e após 30 dias, a soroconversão específica do tipo foi significativamente maior com duas doses de mOPV1 (90% vs. 63%) e mOPV3 (84% vs. 52%). Na África do Sul, em comparação com uma dose de tOPV dada no nascimento, a soroconversão específica do tipo foi significativamente maior com uma dose de mOPV1 (73% vs. 39%) e mOPV3 (58% vs. 21%).

Embora a maior imunogenicidade das vacinas monovalentes em comparação com a vacina trivalente seja altamente desejável, especialmente na presença de um surto de poliovírus causado por um tipo antigênico, as vacinas monovalentes aumentam a complicação na seleção da vacina. O poliovírus selvagem tipo 2 foi erradicado em 1999 e atualmente há circulação global do poliovírus selvagem tipo 1 e 3. A imunização de rotina fraca com cobertura de imunização pobre levará a lacunas de imunidade contra todos os três tipos de poliovírus. Na presença de surto de poliovírus tipo 1 em um país com fraca imunização de rotina, o uso de uma vacina monovalente de poliovírus tipo 1 contribuirá para reduzir a lacuna de imunidade para o poliovírus tipo 1, no entanto, isso não resolveria a lacuna de imunidade existente para o poliovírus tipo 3 e vice versa. Além disso, na presença de um surto de poliovírus tipo 1 e tipo 3, a seleção da vacina torna-se ainda mais complicada. Para atender a essas preocupações, a OPV bivalente (bOPV), mistura do tipo 1 e tipo 3, foi introduzida no programa de erradicação da poliomielite em 2010. O único ensaio clínico publicado sobre bOPV relatou que duas doses de bOPV administradas no nascimento e 30 dias depois eram comparáveis ​​em imunogenicidade a duas doses de mOPV1 e mOPV3 e significativamente melhores do que duas doses de tOPV.

As vacinas orais de poliovírus são vacinas virais vivas atenuadas e o vírus vacinal na OPV pode sofrer mutações e adquirir neurovirulência causando paralisia devido à poliomielite paralítica associada à vacina (VAPP) ou devido a poliovírus circulantes derivados da vacina (cVDPV), nos quais o vírus vacinal atenuado não só adquire a capacidade de causar paralisia, mas também pode circular de forma semelhante ao poliovírus selvagem (WPV). O potencial do vírus vacinal para adquirir neurovirulência e causar poliomielite paralítica é incompatível com a erradicação da poliomielite. Portanto, a erradicação da poliomielite exigirá a eventual cessação de todas as OPVs.

O último caso de WPV tipo 2 (WPV2) foi relatado em 1999 na Índia. O vírus da vacina tipo 2 no tOPV tem maior probabilidade de causar cVDPVs e mais de 80% dos cVDPVs na última década foram cVDPV2. Dos estimados 250-500 casos anuais de VAPP, quase 40% são devidos ao tipo 2. Assim, com a erradicação do WPV2, é imperativo priorizar a remoção do tipo 2 contendo OPV.

Papel da vacina oral bivalente contra a poliomielite (bOPV) e da vacina inativada contra a poliomielite (IPV)

O licenciamento e disponibilização de OPV bivalente (bOPV) contendo tipo 1 e 3 oferece a opção de um OPV que não contenha OPV2. Nenhum estudo avaliou a imunogenicidade do bOPV quando administrado no esquema do Programa Expandido de Imunização (PAI) de 6, 10 e 14 semanas de idade. Além disso, nenhum estudo comparou a imunogenicidade do bOPV com o do tOPV quando administrado às 6, 10 e 14 semanas de idade. Assim, esta comparação foi proposta neste estudo com a inclusão de um braço bOPV e um braço tOPV.

Ao mesmo tempo, embora tenha sido proposta uma mudança na imunização de rotina de tOPV para bOPV, há desafios significativos que precisam ser enfrentados antes da implementação dessa possível mudança. A remoção da OPV tipo 2 da imunização de rotina aumentará rapidamente a proporção da população suscetível ao tipo 2. Isso, por sua vez, poderia facilitar a transmissão de cVDPV2 de países com surto de cVDPV2. Idealmente, todos os surtos de cVDPV2 precisarão ser interrompidos antes da substituição de tOPV por bOPV. Igualmente importante é a necessidade de sincronização da cessação da OPV tipo 2 globalmente ou regionalmente para reduzir o risco de importação de cVDPV2 de países que continuam a usar tOPV. O grupo de trabalho IPV do Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas em Imunização (SAGE) endossou um conjunto de pré-requisitos necessários para a cessação da OPV tipo 2 e estes incluem: validação formal da ausência de WPV2, interrupção de cVDPV2 antes da cessação da OPV2, contenção laboratorial de WPV2, disponibilidade de bOPV suficiente para a troca e estoque de vacinas orais monovalentes (mOPV) para resposta a surtos. Ao mesmo tempo, há um claro reconhecimento de que levaria mais alguns anos para atingir os pré-requisitos necessários, enquanto o equilíbrio já mudou de benefício para risco para OPV tipo 2.

Outra opção potencial é mudar de tOPV para IPV, mas a IPV é substancialmente mais cara que a OPV e não é tão imunogênica quanto a OPV na indução da imunidade da mucosa. Portanto, o programa de erradicação da poliomielite está explorando maneiras de tornar a IPV acessível para a erradicação da poliomielite, incluindo a redução do número de doses de IPV, redução do conteúdo de antígeno para cada dose, fabricação de IPV em países em desenvolvimento e otimização de outros processos de produção. Um dos métodos possíveis para reduzir o conteúdo de antígeno de cada dose de IPV é usar uma injeção fracionada de IPV (f-IPV) de um quinto da dose padrão de IPV administrada por via intradérmica. Em comparação com a injeção intramuscular de IPV, parece que f-IPV tem imunogenicidade abaixo do ideal quando administrado às 6, 10 e 14 semanas de idade (esquema EPI) [ID f-IPV vs IM IPV: Tipo 1: 53% vs 89%; Tipo 2: 85% vs 96%; Tipo 3: 69% vs 99%] embora a imunogenicidade seja comparável quando administrada aos 2, 4 e 6 meses de idade [ID f-IPV vs IM IPV: Tipo 1: 97% vs 100%; Tipo 2: 96% vs 100%; Tipo 3: 98% vs 100%]. Estudos anteriores relataram que o intervalo entre múltiplas doses de IPV desempenha um papel importante na imunogenicidade da IPV 11. Um estudo realizado em Cuba relatou taxas de soroconversão de 94%, 83% e 100% para Tipo 1, 2 e 3, respectivamente, com 3 doses de IPV IM administradas às 6, 10 e 14 semanas de idade. Estas taxas de seroconversão foram semelhantes à seroconversão observada após 2 doses de IPV administradas às 8 e 16 semanas de idade (Tipo 1: 90%; Tipo 2: 89%; Tipo 3: 90%). Portanto, é hipotetizado que o intervalo de 1 mês entre as 3 doses no esquema de EPI é um fator importante na imunogenicidade subótima do f-IPV em comparação com a imunogenicidade relatada com o esquema de 2, 4 e 6 meses, que tem um Intervalo de 2 meses entre as doses. Como resultado, neste estudo, a imunogenicidade de IPV IM e ID f-IPV administrados em 6 e 14 semanas está sendo avaliada onde o intervalo entre as doses é de 2 meses.

Justificativa para este estudo

Existem riscos significativos associados à mudança de tOPV para bOPV na imunização de rotina. IM IPV é substancialmente mais caro do que tOPV e não tão imunogênico na indução de imunidade da mucosa. Esses são os principais motivos que impedem o uso de IPV IM no esquema de PAV. ID f-IPV tem imunogenicidade abaixo do ideal quando usado no esquema EPI. Portanto, o programa de poliomielite precisa testar a imunogenicidade da combinação de vacinas de poliovírus, pois isso poderia abordar preocupações de riscos do uso isolado de bOPV e imunogenicidade abaixo do ideal de ID f-IPV. Estudos anteriores mostraram que IPV e OPV administrados em conjunto ou sequencialmente com OPV seguido de IPV alcançam uma soroconversão mais alta do que IPV ou OPV isoladamente e a imunidade da mucosa induzida por IPV e OPV combinados é semelhante à induzida por OPV. No entanto, a soroconversão de f-IPV sequencial e bOPV ainda não foi determinada. Consequentemente, este estudo avaliará a imunogenicidade de uma dose sequencial de f-IPV e bOPV. A combinação de bOPV e f-IPV em um esquema de imunização tem múltiplas vantagens. Em primeiro lugar, o f-IPV ajudará no desenvolvimento da imunidade tipo 2. Em segundo lugar, bOPV combinado com f-IPV provavelmente será mais imunogênico do que f-IPV sozinho. Finalmente, é provável que o bOPV contribua substancialmente para o desenvolvimento da imunidade das mucosas dos tipos 1 e 3.

Justificativa para o local do estudo e a população do estudo

A imunização contra a poliomielite em Bangladesh é fornecida por meio do Programa Ampliado de Imunização para alcançar alta cobertura de rotina com 3 doses de tOPV em bebês com menos de 12 meses e por meio dos Dias Nacionais de Imunização que geralmente são realizados duas vezes ao ano. As 3 doses de tOPV através dos serviços de imunização de rotina são administradas a lactentes com 6, 10 e 14 semanas de idade e a OMS/UNICEF estima uma cobertura de 95% para 2010 com três doses da vacina contra a poliomielite. Com essas estratégias, Bangladesh interrompeu a transmissão endêmica em 2000 e impediu com sucesso surtos ou restabelecimento da circulação após importações da vizinha Índia. Com a interrupção da transmissão da poliomielite, Bangladesh está em um momento crítico em que precisa considerar medidas para reduzir os riscos associados ao surgimento do VDPV2. Portanto, é vantajoso testar uma nova combinação potencial de vacinas contra a poliomielite existentes para reduzir os riscos de surgimento de VDPV2 em Bangladesh. Os resultados do estudo serão aplicáveis ​​em Bangladesh e também serão importantes para o programa global de erradicação da pólio. ICDDR, B tem experiência de longa data na condução de ensaios clínicos e conduziu um ensaio clínico de poliomielite no local proposto Mirpur, Dhaka. Este estudo relatou uma soroconversão de 86% para o Tipo 1, 97% para o Tipo 2 e 75% para o Tipo 3 após 3 doses de tOPV às 6, 10 e 14 semanas de idade.