Resistencia en VIH+ del Norte y del Sur (RHINOS)

Antecedentes y Racional Uganda y Suiza son dos ejemplos de regiones en el mundo que han experimentado la era del tratamiento antirretroviral (TAR) de maneras sustancialmente diferentes. Si bien los pacientes europeos tenían acceso al TAR desde el comienzo del desarrollo del fármaco, el TAR se hizo accesible a los pacientes del África subsahariana muchos años después. Los pacientes infectados por el VIH en entornos de recursos limitados no fueron sometidos a los primeros días de tratamiento, donde se probó la monoterapia o combinaciones de medicamentos que hoy en día están fuera del mercado. Además, a diferencia de los pacientes europeos, los pacientes de entornos con recursos limitados se enfrentaban constantemente a restricciones económicas que provocaban, por ejemplo, desabastecimiento. Los aspectos culturales, como el estigma y el miedo a la revelación, también difieren y se sabe que influyen sustancialmente en la adherencia individual y el resultado del tratamiento.

Hoy en día, los médicos ugandeses y suizos toman decisiones de tratamiento de primera línea similares, pero las estrategias de seguimiento siguen siendo diferentes. Al igual que en otros países del África subsahariana, el tratamiento de los pacientes infectados por el VIH se controla inmunológica y clínicamente, mientras que la medición de la carga viral se reserva para pacientes seleccionados. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, el fracaso del tratamiento se determina clínicamente (condición de estadio III o IV de la OMS nueva o recurrente) y/o por la disminución del recuento de células CD4 de un paciente hasta el valor inicial o por debajo del mismo, lo que generalmente ocurre tarde durante un tratamiento insuficiente. Por lo tanto, puede surgir un rebote viral y la aparición de resistencia. Además, la clasificación errónea del fracaso del tratamiento (p. pacientes con falla inmunológica en ausencia de falla virológica o falta total de adherencia al tratamiento) puede resultar en un cambio prematuro a opciones de tratamiento de segunda línea más costosas.

La información actualmente disponible sobre resistencia a medicamentos transmitida (TDR) en adultos de Uganda muestra tasas más bajas en comparación con pacientes de países europeos, incluida Suiza. Sin embargo, los estudios disponibles se realizaron con un número reducido de pacientes. Los datos más recientes de Uganda, especialmente bajo las nuevas recomendaciones de tratamiento de la OMS, aún no están disponibles.

Hasta donde saben los investigadores, hasta el momento ningún estudio ha comparado directamente los datos de resistencia a los medicamentos del VIH de un país con recursos limitados con un país rico en recursos. Poco se sabe sobre los efectos de las diferentes experiencias de ART históricas, culturales y económicas sobre la resistencia. Con las directrices de la OMS de 2013, la implementación de TAR se mejorará a nivel mundial y el éxito continuo de estos programas de tratamiento a gran escala dependerá de la prevención de una mayor aparición de resistencia a los medicamentos.

Diseño del estudio:

Transversal, de un solo sitio, observacional Período de inscripción: 1 de mayo - 31 de julio de 2015 Pacientes: Todos los adultos infectados por el VIH mayores de 18 años que han estado en un régimen estable de TAR de primera o segunda línea durante ≥ 6 meses que se presentan para el Instituto de Enfermedades Infecciosas (IDI) durante el período de estudio y pueden dar su consentimiento informado por escrito serán inscritos. El objetivo es realizar pruebas de carga viral en 2750 pacientes en TAR. Suponiendo una carga viral detectable en el 10 %, se realizarían pruebas de resistencia en 250 pacientes en tratamiento antirretroviral. A los pacientes mayores de 18 años infectados por el VIH sin tratamiento previo que se presenten en el IDI durante el período de estudio se les ofrecerán pruebas de resistencia. El objetivo es realizar pruebas de resistencia en 250 pacientes que no han recibido tratamiento antirretroviral.

Pruebas de laboratorio: Se utiliza una muestra de sangre para la prueba de resistencia en pacientes sin tratamiento previo. Para los pacientes en TAR, la muestra inicial se utilizará para la medición de la carga viral del VIH en el IDI. Parte de la muestra se congelará (-80°C) y se almacenará en el IDI para posteriores pruebas de resistencia en caso de carga viral detectable (carga viral plasmática >1000 copias/ml). Las pruebas de resistencia se realizarán en el Instituto de Investigación de Virus de Uganda (UVRI) en Entebbe, Uganda.

Métodos de estadística:

El tipo y la frecuencia de las mutaciones en personas sin tratamiento previo se identificarán y compararán con los datos del SHCS. Los investigadores compararán pacientes del SHCS sin tratamiento previo que fueron evaluados en el mismo período de tiempo (en el año 2014). Además, los investigadores identificarán un marco de tiempo en el SHCS donde una proporción similar de pacientes tenían cargas virales detectables en TAR como ahora en Uganda (el marco de tiempo dependerá de los hallazgos en Uganda). Se realizarán regresiones logísticas univariadas y multivariadas para identificar los factores de riesgo para la detección de mutaciones de resistencia a los medicamentos del VIH.

El tipo y la frecuencia de las mutaciones en pacientes con tratamiento previo también se analizarán y compararán con los pacientes del SHCS. A modo de comparación, los investigadores emparejarán pacientes del SHCS con la misma edad, sexo y TAR. Para identificar los factores de riesgo para la detección de mutaciones en pacientes con tratamiento previo, los investigadores también realizarán modelos de regresión logística.

Para estudiar el rendimiento diagnóstico de las pruebas clínicas/inmunológicas, los investigadores calcularán la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo en comparación con las pruebas virológicas (estándar de oro).

Estos análisis se realizarán para todas las mutaciones de resistencia a los medicamentos agrupadas (variable de resultado = el paciente tiene alguna mutación de resistencia a los medicamentos), para las mutaciones de resistencia a los medicamentos frente a clases de medicamentos individuales (resultado = el paciente tiene alguna mutación de resistencia a los medicamentos para una clase de medicamento en particular), y para las dos mutaciones de resistencia (M184V y K103N) que han sido más prevalentes en estudios previos en entornos de recursos limitados.