Determinar las propiedades de medición de la ACT en una población de adolescentes afroamericanos con asma persistente (ACT AA)

Los afroamericanos tienen una tasa más alta de asma (11,2 %) en comparación con los blancos (7,7 %), según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y este asma está desproporcionadamente mal controlada. Los afroamericanos tienen una mayor mortalidad y utilización de atención médica para su asma. Es más probable que su "proveedor principal de asma" subestime la gravedad de su asma. Los adolescentes afroamericanos tienen un riesgo particularmente alto de morbilidad y mortalidad relacionadas con el asma.

Debido a que el control del asma es ahora el centro de atención del asma, la evaluación del control es el paso crítico en el manejo adecuado. Los dos dominios de control del asma, deterioro y riesgo, evalúan el papel que desempeña el asma en la calidad de vida y la capacidad funcional del paciente de forma continua y el riesgo que presenta su asma de futuros eventos adversos. Aunque las pautas de NAEPP contienen una rúbrica para el control del asma basada en estos dominios, lo que representa el "estándar de oro" para el cuidado del asma, su uso puede llevar mucho tiempo y ser engorroso de implementar en los consultorios de atención primaria, y los proveedores de atención primaria pueden no estar familiarizados con sus usar. Las minorías ven a los subespecialistas con menos frecuencia que los caucásicos (28,3 % frente a 41 %, p=0,001), y esta diferencia no se puede explicar por la edad, el sexo, el seguro médico, la educación, el empleo, la preferencia del paciente o la frecuencia de los síntomas respiratorios. Para las prácticas de atención primaria que siguen a estos pacientes, sigue siendo imperativo que las herramientas que se utilizan para medir el control del asma se evalúen y validen en esta población de riesgo.

En este momento, hay aproximadamente 17 cuestionarios disponibles para usar en la evaluación del control del asma, aunque la mayoría no están bien validados. De estos, el instrumento más ampliamente validado y más utilizado es el Asthma Control Test (ACT). El ACT es un cuestionario autoadministrado destinado a evaluar el dominio de deterioro durante las últimas cuatro semanas y lo completan los pacientes a partir de los 12 años. El ACT tiene cinco preguntas con una mejor puntuación general de 25. Para las poblaciones caucásicas principalmente adultas, se ha encontrado que el ACT es un instrumento válido, confiable y con capacidad de respuesta para el control del asma, y ​​los puntos de corte para el asma controlada y no bien controlada (< 19), así como el mínimo clínicamente importante (MIC) se han identificado diferencias (3 puntos). Sin embargo, faltan las propiedades de medición de la ACT en la población de adolescentes afroamericanos con asma. El estudio de validación histórico para el ACT realizado por Schatz et al. estuvo compuesto por una muestra de gran tamaño de más de 300 pacientes que mostró que una puntuación de corte de 19 distingue a los asmáticos bien controlados de los asmáticos no bien controlados. Sin embargo, la edad media fue de 35 años para esa población de estudio, y se han planteado dudas sobre si este límite es adecuado para los adolescentes en general. Además, se han planteado preocupaciones en cuanto a la aplicación de estos límites para diferentes poblaciones étnicas. Estudios recientes que examinan el ACT en poblaciones de adolescentes pediátricos han encontrado puntos de corte óptimos más altos para distinguir las clasificaciones de control; estos grupos incluían tanto cohortes europeas como niños de ascendencia mexicana en el sur de California. El ACT no ha sido validado en una población más étnicamente diversa como en los adolescentes afroamericanos.

Las propiedades de medición de validez, confiabilidad y capacidad de respuesta son críticas para la utilidad de cualquier cuestionario tanto en entornos clínicos como de investigación. Hasta la fecha, no hemos podido identificar un estudio que evaluara las propiedades de medición de la ACT en esta población minoritaria en riesgo.

Las medidas de la función pulmonar están incluidas en la rúbrica de evaluación del control del asma de la NAEPP. De acuerdo con estas recomendaciones, la espirometría debe estar disponible para los médicos que atienden a pacientes con asma y usarse con el inicio del tratamiento, el cambio en el control del asma y cada uno o dos años. Si bien los subespecialistas a menudo tienen acceso a la espirometría, la espirometría en el consultorio consume mucho tiempo, requiere capacidad técnica y capacitación del personal, mantenimiento y calibración del equipo, y no siempre está disponible o es factible para su uso en consultorios médicos de atención primaria. Debido a que la espirometría puede ser de acceso limitado para los proveedores de atención primaria, los cuestionarios están asumiendo rápidamente un papel de liderazgo en el manejo del asma. Sin embargo, los afroamericanos perciben los síntomas del asma de manera diferente a los caucásicos. Informan menos despertares nocturnos y disnea, dos síntomas que representan el 20 % de la puntuación ACT, y los niños son menos precisos al describir su percepción del control del asma. Este tipo de subregistro refleja un falso nivel de control del asma cuando es consultado por la ACT y conduce a un manejo médico inadecuado cuando no se utiliza la espirometría.

Además, la alfabetización en salud a menudo se subestima. En una revisión realizada por Diette de aproximadamente 500 pacientes, en su mayoría afroamericanos, a quienes se les pidió que leyeran información sobre el asma, solo el 27 % pudo leer a nivel de escuela secundaria, el nivel en el que se escriben la mayoría de las instrucciones y la información sobre salud. Los pacientes con alfabetización en salud limitada y enfermedades crónicas saben menos sobre cómo manejar su enfermedad y tienen una mayor probabilidad de tener una enfermedad y un estado de salud mal controlados en comparación con sus contrapartes con una mayor alfabetización en salud. Por ello, la OIM identifica la alfabetización en salud como fundamental para la calidad asistencial y también la considera una prioridad en la calidad asistencial y la prevención de enfermedades. Debido a que los cuestionarios que se utilizan en la actualidad a menudo se entregan a los pacientes en el momento de la admisión en una visita clínica para que los autoadministren, un alto nivel de alfabetización en salud en esta población adolescente minoritaria es una suposición peligrosa que debe tenerse en cuenta al abordar la utilización de herramientas en el evaluación del control del asma por parte de proveedores de atención primaria y subespecialistas por igual.

Como puntos finales exploratorios, obtendremos mediciones de óxido nítrico exhalado fraccional (FeNO) poco después de realizar la espirometría. FeNO elevado indica inflamación eosinofílica de las vías respiratorias y ayuda a asignar el fenotipo de asma correcto, lo que puede tener implicaciones para el control del asma. También obtendremos líquido de revestimiento epitelial nasal (ELF) para la recolección de citocinas y quimiocinas nasales. Esta información es útil para ampliar nuestra comprensión actual de los mediadores inflamatorios involucrados en la inflamación de las vías respiratorias asociada al asma.