Manejo estructurado de la polifarmacia antes de la cirugía no cardiaca electiva en personas frágiles y ancianas

La población está envejeciendo rápidamente y las personas mayores se someten a cirugía a un ritmo mayor que cualquier otro grupo de edad. La edad avanzada se asocia de forma independiente con un aumento de 2 a 4 veces en las tasas de eventos adversos después de la cirugía, así como mayores tasas de uso de recursos de atención médica posoperatoria, como costos y estancia hospitalaria prolongada. La polifarmacia (definida por la Organización Mundial de la Salud como tomar >5 medicamentos al mismo tiempo) y los medicamentos potencialmente inapropiados (PIM; es decir, tomar medicamentos que probablemente produzcan más daño que beneficio dado el perfil de riesgo de un individuo) son cada vez más comunes en las personas mayores.

En el entorno perioperatorio, la epidemiología de la polifarmacia y la prescripción inapropiada está mal descrita. Los estudios de un solo centro de pacientes de cirugía general sugieren que las prescripciones inadecuadas se asocian de forma independiente con un aumento de 3 a 4 veces en las probabilidades de complicaciones graves, mientras que los pacientes con fractura de cadera con polifarmacia tienen un mayor riesgo de readmisión y, a menudo, son dados de alta con los mismos PIM. que pudo haber causado la fractura.

Las estrategias para abordar la polifarmacia y la idoneidad de los medicamentos se han sintetizado en dos revisiones sistemáticas recientes. En general, las intervenciones dieron como resultado disminuciones en la cantidad de medicamentos tomados y en la idoneidad general de los medicamentos. Sin embargo, también se identificaron lagunas sustanciales en esta base de conocimientos. En primer lugar, no se identificaron intervenciones perioperatorias. En segundo lugar, la calidad metodológica general de los estudios identificados fue de baja a muy baja, y se identificaron problemas significativos relacionados con el diseño del estudio y el poder estadístico inadecuado, la ocultación deficiente de la asignación y la falta de técnicas analíticas apropiadas. Finalmente, aunque la disminución del número y la inadecuación de los medicamentos son resultados valiosos, la mayoría de los estudios no informaron el impacto de estas intervenciones en los resultados centrados en el paciente o a nivel del sistema.

El encuentro preoperatorio en la clínica de anestesiología puede representar un momento óptimo para iniciar estrategias de manejo de la polifarmacia, ya que el encuentro quirúrgico con el equipo de atención médica es un momento de aprendizaje en el que los pacientes demuestran una motivación adicional para realizar cambios positivos en sus comportamientos de salud. Por lo tanto, el impacto positivo hipotético del manejo de la polifarmacia preoperatoria podría extenderse no solo al período posoperatorio, sino también de forma longitudinal más allá de la transición de la atención posoperatoria aguda.

La intervención de manejo preoperatorio de polifarmacia se basará en una herramienta pragmática, basada en evidencia y financiada por CIHR, desarrollada por nuestros coinvestigadores de McGill para su uso en pacientes hospitalizados de edad avanzada. Recientemente se ha probado en el campo en un estudio de 600 pacientes hospitalizados en las universidades de Ottawa, Toronto y McGill. La herramienta es una plataforma basada en la web desarrollada por expertos en medicina interna y geriátrica y se basa en las pautas de mejores prácticas, las declaraciones declarativas de Choosing Wisely Canada y temas en evolución (como la administración conjunta de narcóticos y benzodiazepinas). Contiene reglas que identifican los PIM, los prioriza en términos de riesgo de daño y brinda oportunidades de desprescripción para suspender los medicamentos de manera segura utilizando la evidencia actual, así como incorporando las comorbilidades de los pacientes en los análisis.

Los investigadores abordarán una clara brecha de conocimiento en la literatura mediante la realización de un ensayo aleatorizado piloto en un solo centro para evaluar la eficacia de un programa estructurado de gestión de la polifarmacia en preparación para un futuro ensayo aleatorizado multicéntrico. Los objetivos principales de este estudio piloto son: (1) proporcionar evidencia de la eficacia de la intervención para reducir los PIM, (2) estimar las características de los resultados secundarios, específicamente las medidas centradas en el paciente y a nivel del sistema, incluida la prevalencia inicial y las medidas de variación , para informar los cálculos del tamaño de la muestra para un futuro ensayo aleatorizado en múltiples sitios que tenga un impacto significativo en estos resultados, y (3) demostrar la aceptabilidad de la intervención para los pacientes y los proveedores junto con las posibles barreras y facilitadores para la implementación.