Inflamación y distribución de la ventilación pulmonar antes y después de la intubación traqueal en pacientes con SDRA

Protocolo clínico prospectivo en pacientes ingresados ​​en la UCI del Hospital Clínico UC-Christus, Santiago de Chile, con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, pero que aún se encuentran ventilando espontáneamente.

Datos clinicos:

Después de la admisión hospitalaria, a los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión/exclusión se les pedirá su consentimiento para participar en el protocolo del estudio. Los pacientes serán monitorizados de forma convencional de acuerdo con los protocolos del hospital (ECG continuo, SpO2, presión arterial invasiva y gases arteriales intermitentes).

Monitoreo de EIT:

Se instalará un cinturón EIT alrededor del tórax del paciente conectado al monitor de tomografía de impedancia Enlight (Dixtal, São Paulo, Brasil). Los datos de EIT se registrarán durante períodos de 3 minutos para el análisis fuera de línea. La distribución regional de la ventilación se analizará dividiendo la imagen en cuatro regiones de interés, cada una de las cuales cubre el 25 % de la distancia ventrodorsal que abarca toda el área pulmonar. Además estimaremos reclutamiento-desreclutamiento y sobredistensión, regionalmente. Además, se evaluarán los fenómenos de pendelluft y los patrones espaciales de deformación regional.

Protocolo de estudio:

Tras la inclusión del paciente, se registrará la primera TIE y la adquisición de datos fisiológicos (hemodinámica, variables respiratorias, gases arteriales, muestras de plasma). La adquisición de datos se repetirá cada 6 horas desde la inscripción hasta la intubación, o hasta 24 horas de seguimiento, después de lo cual solo se seguirá al paciente para obtener resultados clínicamente relevantes. Si en las 24 horas siguientes a la inclusión el médico tratante decide intubación y conexión a VM, se realizará una valoración extra de TIE, datos clínicos y muestras de sangre. Después de la intubación, estas evaluaciones incluirán datos de VM y se repetirán cada hora durante las primeras 6 horas, y luego a las 12, 18 y 24 horas.

Lavados broncoalveolares:

Inmediatamente después de la intubación y la estabilización inicial, se realizará un lavado broncoalveolar de pequeño volumen con protección distal guiado por broncoscopio de fibra óptica (FODP mini-BAL). Este BAL temprano se utilizará como representativo del período anterior de ventilación espontánea. Después de 48 horas de VM controlada, se realizará un nuevo BAL, en las mismas regiones que el primer BAL, para comparar los cambios en el patrón de inflamación regional. Para cada LBA se administrarán una o dos alícuotas de 20 ml de solución salina isotónica estéril calentada (37°C) y posteriormente se recuperarán en los segmentos dorsal (lateral inferior) y ventral (lóbulo medio o língula). La primera alícuota recuperada se descartará, mientras que el líquido BAL restante se filtrará rápidamente a través de una gasa estéril y se centrifugará a 4 °C a 400 x g durante 15 min. El sobrenadante se centrifugará a 80.000 x g durante 30 min a 4 °C para eliminar la fracción rica en tensioactivo y luego se dividirá en alícuotas y se congelará a -80 °C para las determinaciones posteriores de marcadores de mecanotransducción y citoquinas.

* Las muestras de BAL solo se recolectarán si el médico tratante determina que este procedimiento es clínicamente necesario.

Análisis de citoquinas en suero, BALF y sobrenadantes de tejido:

Cuantificación de los niveles de TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 e IL-10 en plasma en el momento de la inclusión, intubación y 24 y 48 horas después de la intubación. Se analizará BALF para determinar la cuantificación de neutrófilos, citoquinas (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 e IL-10) y TGF-β (citoquina extracelular con propiedades de mecanotransducción) al momento de la intubación y 48 horas después. intubación

Datos de intercambio de gases, hemodinámica y ventilación:

En cada momento de adquisición fisiológica recogeremos gases arteriales y venosos centrales (si está presente el catéter venoso central). Evaluaremos la hemodinámica (presión arterial, presión venosa central, oscilaciones inspiratorias de la presión venosa central, frecuencia cardíaca) y parámetros ventilatorios. Mientras los pacientes permanezcan en ventilación espontánea, evaluaremos la frecuencia respiratoria, el patrón ventilatorio y la puntuación de disnea de Borg. Después de la intubación y la conexión a la VM, recopilaremos todos los datos de ventilación del sistema de neumotacógrafo para su posterior análisis de flujos, presiones y volúmenes.

Análisis estadístico:

Para el protocolo clínico no disponemos de datos previos sobre la distribución de la ventilación entre regiones pulmonares dependientes y no dependientes durante la ventilación espontánea. Por lo tanto, calculamos el tamaño de la muestra en base a un tamaño del efecto esperado de 0,5, con una desviación estándar dos veces mayor, entre el período de ventilación espontánea antes de la intubación y el período de VM controlada después de la intubación. Para una potencia de 0,8 y un error bilateral de 0,05, el tamaño de muestra calculado es 32. Sin embargo, de los pacientes incluidos, solo una fracción será intubada, por lo que calculamos que se deben incluir de 60 a 80 pacientes durante el período de 4 años, para completar el número requerido de pacientes disponibles para el análisis de antes y después. Expresaremos los valores como media - desviación estándar (DE) o mediana - rango cuando corresponda. La prueba de Shapiro-Wilk se utilizará para comprobar la normalidad de los datos. Los grupos se compararán utilizando la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney, el análisis de varianza (ANOVA) unidireccional (medidas repetidas) o la prueba de Kruskal-Wallis. Las interacciones entre los grupos y el tiempo se evaluarán con ANOVA bidireccional de medidas repetidas. Se aplicará el ajuste de Bonferroni para pruebas múltiples para comparaciones post hoc. Los análisis estadísticos se realizarán con el software SPSS v.20.0.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL, EE. UU.) y GraphPad Prism versión 5.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, EE. UU.).