Neuromodulación y Entrenamiento Cognitivo para Trastornos por Uso de Sustancias

La naturaleza recidivante del trastorno por consumo de sustancias es un obstáculo importante para el éxito del tratamiento. Alrededor del 70% de los que ingresan al tratamiento recaerán dentro de un año. Para mejorar el resultado del tratamiento, las nuevas intervenciones dirigidas a los biomarcadores cerebrales subyacentes de la vulnerabilidad a las recaídas son muy prometedoras para reducir este problema crítico de salud pública.

Datos preliminares: Utilizando imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) en reposo, hemos identificado biomarcadores cerebrales que respaldan la abstinencia a largo plazo. Nuestros hallazgos transversales y longitudinales proporcionan evidencia de que una FC más alta, particularmente entre NAcc y DLPFC, es un biomarcador cerebral potencial que respalda la abstinencia. Los alcohólicos abstinentes a largo plazo (7 años de abstinencia) tienen una mayor FC en reposo entre NAcc y DLPFC en comparación con los controles. Los alcohólicos abstinentes a corto plazo (11 semanas de abstinencia) tienen una CF intermedia (menor que los alcohólicos abstinentes a largo plazo y mayor que los controles) (Camchong, Stenger y Fein, 2013b, 2013c). Además, una CF más baja entre NAcc y DLPFC a las 11 semanas de abstinencia puede ser un predictor de una recaída posterior (con un 74 % de precisión) (Camchong, Stenger y Fein, 2013a). Además, en un estudio piloto de FC longitudinal que examinó la FC en reposo de NAcc a las 5 y 13 semanas de abstinencia en individuos con trastorno por uso de estimulantes, encontramos que la FC entre NAcc y DLPFC disminuyó de 5 a 13 semanas de abstinencia en recaídas posteriores, mientras que aumentó en abstencionistas posteriores (Camchong et al., 2014). Con base en lo anterior, creemos que la abstinencia a largo plazo está respaldada por un mecanismo compensatorio que media la función ejecutiva adecuada sobre la recompensa (mediada por DLPFC-NAcc FC), un biomarcador cerebral potencial que podría ser un objetivo de intervención. Estos hallazgos brindan un caso convincente para explorar si este biomarcador cerebral se puede modular para mejorar la capacidad de los pacientes para permanecer abstinentes. Según la literatura anterior, existe la necesidad de investigar métodos no invasivos que puedan usarse para aumentar la FC entre DLPFC y NAcc tanto en el trastorno por consumo de estimulantes como en el trastorno por consumo de alcohol. Debido a que el uso de estimulantes y el uso de alcohol son una incidencia muy común en los EE. UU. y ambos son una gran carga para la sociedad, el protocolo actual reclutará tanto a personas con trastorno por consumo de alcohol como de estimulantes.

Literatura existente: el funcionamiento ejecutivo, la capacidad de cambiar el comportamiento desadaptativo, depende de la entrada de DLPFC a NAcc (Gruber, Hussain y O'Donnell, 2009). DLPFC transmite representaciones de recompensa a NAcc a través de proyecciones glutamatérgicas que guían el comportamiento dirigido a objetivos (Ballard & Knutson, 2009). Si DLPFC no se activa cuando se requiere, una observación común en el trastorno por uso de sustancias, las neuronas objetivo en el núcleo de NAcc no reciben la información crítica necesaria para seleccionar el resultado apropiado, lo que hace que persistan los patrones de respuesta desadaptativos adquiridos (p. consumo de drogas) (Gruber et al., 2009). Se puede lograr una FC más alta entre DLPFC y NAcc estimulando DLPFC mientras los sujetos realizan tareas de funcionamiento ejecutivo atractivas. La estimulación de corriente directa transcraneal (tDCS) es una técnica de estimulación cerebral no invasiva que puede modular la conectividad cerebral. La estimulación de DLPFC puede aumentar la entrada a NAcc para facilitar la selección adecuada del comportamiento dirigido a un objetivo y también puede disminuir el deseo en personas con trastorno por uso de sustancias (Boggio et al., 2008). Genética y respuesta al tratamiento: una fuente de variabilidad de la respuesta al tratamiento podría provenir de las diferencias entre los participantes en los perfiles genéticos iniciales o los cambios epigenéticos durante el curso del tratamiento. Los polimorfismos genéticos, especialmente en genes importantes para la neuroplasticidad, también pueden mediar cambios neuroplásticos subyacentes a los efectos de tDCS (Chhabra et al., 2016), como se ha demostrado con el gen BDNF (Antal et al., 2010; Fritsch et al., 2010). ). A la luz de estas influencias genéticas en los puntos clave de nuestro estudio, es decir, la respuesta al tratamiento en el trastorno por consumo de alcohol y los efectos fisiológicos de tDCS, recolectaremos muestras genéticas de los participantes para determinar si las variaciones genéticas o epigenéticas pueden afectar la respuesta al entrenamiento cognitivo y la intervención tDCS. . Esta información puede ayudar a informar el desarrollo de protocolos de tratamiento más personalizados en el futuro. Como se trata de un objetivo secundario, los participantes tendrán la opción en el Formulario de consentimiento de participar o no en el procedimiento de muestreo genético.

Criterio principal de valoración/evento/resultado: en un diseño aleatorizado doble ciego, 80 personas abstinentes (3 semanas abstinentes), 40 con trastorno por consumo de alcohol (AUD) y 40 con trastorno por consumo de estimulantes (SUD) reclutadas de centros de tratamiento de adicciones recibirán 10 sesiones de (i) estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS) a PFC o (ii) simulación de tDCS. Todos los sujetos realizarán tareas de funcionamiento ejecutivo durante cada intervención tDCS (activa o simulada) para preparar el compromiso del circuito cerebral NAcc-PFC. Tenemos datos preliminares no publicados que indican que las 5 sesiones de tratamiento adicionales (10 frente a 5) probablemente mejorarán los resultados y producirán tamaños de efecto más grandes. Las entrevistas de seguimiento se realizarán mensualmente hasta 4 meses después del cese de la intervención (punto de tiempo exacto según la disponibilidad de los participantes) para consultar el estado de recaída. Estamos ampliando las visitas de seguimiento a 4 meses porque tenemos razones para creer que los efectos del tratamiento podrían durar hasta 6 meses después del tratamiento. Será necesario realizar un seguimiento de los resultados hasta 4 meses para demostrar la durabilidad de los beneficios del tratamiento. Las variables dependientes serán (i) el cambio en el rendimiento cognitivo entre antes y después de la intervención, y (ii) el estado de recaída después de la participación en el estudio. Los objetivos específicos son determinar si la intervención: (A1) es factible y segura en personas con SUD y AUD, (A2) induce cambios en el rendimiento cognitivo y (A3) está relacionada con el estado de recaída en los meses posteriores a la finalización del estudio. Un cuarto objetivo exploratorio es examinar las relaciones entre variantes genéticas, cambios epigenéticos y (A2-3).

Para evaluar la factibilidad (A1), las políticas de retiro y retención se describen en la Sección 12.0. Para evaluar la seguridad (A1), utilizaremos el Cuestionario de efectos secundarios del tratamiento para registrar los efectos secundarios de la intervención. Con base en nuestro estudio anterior de tDCS sobre alcohol y estudios de otros grupos de investigación, planteamos la hipótesis de que la intervención será factible y segura.

Para evaluar los cambios en el rendimiento cognitivo (A2), compararemos el cambio en el rendimiento cognitivo desde antes de la intervención hasta después de la intervención) entre los grupos tDCS activo y simulado. Presumimos que el grupo tDCS activo tendrá una mayor mejora en el rendimiento cognitivo que el grupo simulado.

Para evaluar el estado de recaída en todas las visitas de seguimiento mensuales, administraremos el seguimiento de la línea de tiempo (Sobell y Sobell 1996), el cuestionario y las muestras de saliva/orina en cada seguimiento. Con base en nuestro estudio piloto de alcohol y la literatura sobre los efectos de tDCS en otras adicciones (Lupi et al. 2017; Batista et al. 2015), planteamos la hipótesis de que el grupo tDCS activo tendrá tasas de recaída más bajas y períodos de abstinencia más prolongados que el grupo simulado .

Criterio(s) de valoración secundario(s)/Evento(s)/Resultado(s): Para determinar la generalización y la durabilidad del entrenamiento cognitivo, se les pedirá a los pacientes que completen las siguientes tareas antes de la intervención, después de la intervención y en 2 visitas de seguimiento mensuales para examinar los efectos de generalización y durabilidad del entrenamiento: D-KEFS Trail Making Test, D-KEFS Verbal Fluency, D-KEFS Color Word, Digit-Span (WAIS) y Digit Symbol (WAIS).