Terapia de fotobiomodulación transcraneal para el tratamiento de rasgos autistas en niños y adolescentes con TDAH

El trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por la presentación variable de dificultades con la socialización, la comunicación recíproca y conductas restrictivas/repetitivas. En cada encuesta epidemiológica sucesiva se documenta una prevalencia cada vez mayor de TEA y ahora se estima que el trastorno afecta hasta al 2% de los jóvenes de la población general. Este aumento en la prevalencia se atribuye en parte a un mejor reconocimiento del autismo en poblaciones intelectualmente capaces.

No existe un tratamiento farmacológico establecido para las características principales del TEA.

La práctica actual consiste en farmacoterapias basadas en evidencia bien establecidas que están disponibles para el manejo de trastornos psiquiátricos comórbidos, con el fin de mejorar la calidad de vida y reducir la gravedad de los síntomas en los TEA. Los ensayos clínicos de las opciones de tratamiento disponibles revelan que, en comparación con la población general, las personas con TEA pueden ser más susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos que podrían estar relacionados con la dosis y pueden tener una menor adherencia al tratamiento. Se necesitan nuevos tratamientos para los déficits centrales en los TEA; una intervención que no requiere medicación puede ofrecer un mejor cumplimiento y tolerabilidad.

El Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH) es el trastorno psiquiátrico más común reconocido en jóvenes y adultos con TEA, y se suma en gran medida a su morbilidad y disfunción, particularmente en aquellos con capacidad intelectual intacta. La prevalencia del TDAH en la población general de niños en edad escolar es aproximadamente del 3% al 5%, aunque algunos informes muestran una incidencia aún mayor. Casi dos tercios de las poblaciones referidas de jóvenes (que van del 59 al 83%) y adultos (que van del 37 al 68%) con TEA sufren de TDAH.

Tanto el TDAH como el TEA tienen fuertes componentes hereditarios compartidos según la evidencia de estudios de gemelos y familias. Hasta un 15% de los jóvenes con TDAH sufren TEA y experimentan mayor morbilidad y disfunción. Este efecto de confusión de ASD parece depender de los síntomas y no depende de alcanzar el umbral de diagnóstico completo. De hecho, hasta un tercio de los jóvenes con TDAH sin diagnóstico de TEA todavía luchan con síntomas persistentes de TEA (de ahora en adelante denominados rasgos autistas [AT]) y resultados comprometidos asociados. La presencia de AT se asocia con un curso más complicado del TDAH, caracterizado por un aumento de la psicopatología comórbida, un funcionamiento interpersonal, escolar, familiar y cognitivo más deteriorado. Los medicamentos contra el TDAH mitigan de manera efectiva los síntomas centrales del TDAH, pero no mejoran los AT. Los jóvenes con TDAH continúan sufriendo las deficiencias asociadas con las TA que pronostican un curso comprometido en múltiples dominios de funcionamiento a pesar del tratamiento eficaz del TDAH. El tratamiento de las TA comórbidas en pacientes con TDAH podría prevenir el deterioro funcional y mejorar los resultados a largo plazo. Hasta el momento, no existe un tratamiento conocido para las características principales de ASD o AT.

Un enfoque de tratamiento novedoso para los déficits sociales y cognitivos se basa en la aplicación transcraneal de diodo emisor de luz (LED), una onda electromagnética invisible no ionizante. Denominada Fotobiomodulación Transcraneal, la tPBM consiste en exponer bilateralmente el cerebro frontal a una onda electromagnética no ionizante. La fotobiomodulación transcraneal (tPBM) es invisible, penetra la piel y el cráneo en el tejido cerebral, no es invasiva y se disipa mínimamente como energía térmica. Los beneficios de tPBM son específicos de la longitud de onda. Una enzima mitocondrial, la citocromo c oxidasa, es el cromóforo principal de la tPBM en longitudes de onda de 830-850 nanómetros. Lo que sigue es el aumento de la producción de trifosfato de adenosina (ATP), a través de la cadena respiratoria. En última instancia, el aumento de ATP conduce a un aumento del metabolismo energético de la célula, y se plantea la hipótesis de que también se activa una cascada de señalización que promueve la plasticidad celular y la citoprotección.

Las propiedades únicas de la tPBM han dado lugar a nuevas aplicaciones terapéuticas en neurología, para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y en dermatología para el tratamiento de la alopecia. En la atención psiquiátrica, se ha demostrado que la tPBM es segura, eficaz y bien tolerada en comparación con el tratamiento simulado en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM).

Estas propiedades de la tPBM han dado lugar a nuevas aplicaciones terapéuticas en neurología. En sujetos con accidente cerebrovascular isquémico agudo, el tratamiento agudo con tPBM condujo a un resultado significativamente mejor en comparación con el tratamiento simulado. Estos resultados se confirmaron en una cohorte diferente de pacientes con accidente cerebrovascular con una gravedad de la enfermedad de leve a moderada. Ambos estudios en sujetos con accidente cerebrovascular no mostraron diferencias significativas en la tasa de eventos adversos, así como eventos adversos graves, entre los sujetos tratados con tPBM y los tratados con el tratamiento simulado. El tPBM también se ha utilizado como tratamiento de la alopecia y en modelos animales para la toxicidad retiniana inducida por metanol. El tPBM ya se usa ampliamente para la evaluación no invasiva de la función cerebral (reemplazando la resonancia magnética funcional en estudios de bebés y adultos jóvenes, bajo el nombre de espectroscopia de infrarrojo cercano), lo que subraya el riesgo relativamente bajo de tPBM.

El tratamiento propuesto con tPBM se ha estudiado previamente en pacientes con trastorno depresivo mayor (MDD). MDD se ha asociado con déficits en el metabolismo bioenergético del cerebro. En un modelo experimental de depresión, se encontró que la cadena respiratoria mitocondrial (el sitio celular para la producción de energía) estaba inhibida por el estrés crónico. Los sujetos deprimidos también tienen una producción significativamente menor de ATP (un vector de energía) en su tejido muscular y una mayor incidencia de deleciones en su ADN mitocondrial. Los datos de la espectroscopia de resonancia magnética en sujetos con MDD mostraron que la respuesta al aumento de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) con triyodotironina (una hormona tiroidea) está asociada con la restauración de los niveles de ATP en el cerebro. Un estudio abierto preliminar en 10 sujetos deprimidos ha demostrado que la tPBM fue segura, eficaz y bien tolerada.

Más recientemente, se realizó un estudio de prueba de concepto con tPBM, en un diseño prospectivo de etiqueta abierta con 10 pacientes con un diagnóstico de TEA entre las edades de 18 y 55 años. Cinco pacientes cumplieron con los rigurosos criterios de respuesta y se observó una mejora estadísticamente significativa en todas las medidas calificadas por el médico y el paciente en el punto medio y final. Las medidas de eficacia revelaron que tPBM mejoró sustancialmente los AT en 7 pacientes (70 %) y fue bien tolerado sin efectos secundarios limitantes del tratamiento ni eventos adversos graves. La tasa de adherencia entre los participantes fue del 98%.

Estos hallazgos sugieren que tPBM puede ser un tratamiento prometedor para los déficits sociales centrales asociados con ASD y es un enfoque de tratamiento seguro y factible. El mayor riesgo de tPBM cuando se usa un láser como fuente de luz está asociado con la exposición retiniana accidental, cuando los rayos se proyectan a través de la lente, con un mayor riesgo de degeneración macular. La luz LED no comparte el mismo nivel de riesgo que las fuentes de luz láser. Sobre la base de estos resultados prometedores, este nuevo enfoque de tratamiento es seguro, bien tolerado y está asociado con mejoras estadística y clínicamente significativas en los síntomas del TEA.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la tPBM será segura y eficaz en el tratamiento de las TA en jóvenes con TDAH y mejorará el funcionamiento social, que los estimulantes no abordan.

El estudio de prueba de concepto mencionado anteriormente fue bendecido con un rápido ritmo de reclutamiento, con 10 participantes durante un período de 18 meses, a pesar de su naturaleza exigente para nuestros pacientes. Es posible un reclutamiento aún más rápido y eficiente junto con un horario menos exigente para nuestros pacientes. La telemedicina sustituye a las visitas presenciales al consultorio a través de una videoconferencia bidireccional remota a través de un acceso seguro a Internet. El uso de la telemedicina en el entorno clínico ha brindado con éxito asesoramiento especializado con resultados, satisfacción y costos favorables para los pacientes. Los ensayos clínicos son el estándar de oro para evaluar nuevas oportunidades terapéuticas en medicina, se necesitan esfuerzos destinados a mejorar su eficiencia para facilitar la participación de los pacientes de una manera que reduzca el abandono, y la Telemedicina puede ofrecer esa oportunidad.

Los investigadores proponen un ensayo de etiqueta abierta para evaluar la seguridad y la eficacia de tPBM para mejorar las TA en jóvenes con TDAH y TA comórbidas. Los participantes elegibles serán jóvenes con TDAH tratado adecuadamente que presenten AT comórbidas de al menos una gravedad moderada. Los participantes recibirán tPBM diariamente durante 8 semanas. A los participantes que cumplan con los criterios de elegibilidad se les enviará por correo el dispositivo tPBM. Podrán administrar el tratamiento en la comodidad del hogar, a intervalos programados. La aplicación precisa de tPBM, su seguridad y eficacia se evaluarán durante las reuniones periódicas programadas con el médico del estudio. Todas estas reuniones se llevarán a cabo a través de telemedicina con tecnología de comunicación compatible con HIPAA. La seguridad y la respuesta al tratamiento con tPBM se controlarán mediante medidas calificadas por los padres y el médico durante las visitas programadas regularmente. El estudio abordará la cuestión de si tPBM es eficaz para el tratamiento de AT en jóvenes con TDAH y si es aceptable entre nuestros pacientes.

Ciertos aspectos de tPBM hacen que sea una intervención factible. Se puede entregar a domicilio. No requiere la ingestión de ninguna sustancia. Es posible que la exposición a tPBM sea más aceptable que el uso de medicamentos entre algunos grupos minoritarios. Esta intervención no requiere proveedores con experiencia cultural específica o dominio de un segundo idioma.

El tratamiento con tPBM se puede completar en la comodidad de los hogares de los participantes, mientras se monitorea su seguridad y respuesta durante las visitas médicas programadas. La ventaja del enfoque de tratamiento tPBM en comparación con la farmacoterapia es que la adherencia se puede monitorear fácilmente. Este estudio responderá si la tPBM tiene un efecto sobre los síntomas del TEA en el TDAH y si es aceptable entre nuestros pacientes, para quienes las visitas frecuentes de otro modo serían prohibitivas o inaccesibles. Como tal, los investigadores proponen la inclusión de visitas de telemedicina en este protocolo de estudio.