Transkraniální fotobiomodulační terapie pro léčbu autistických rysů u dětí a dospívajících s ADHD

Porucha autistického spektra (ASD) je neurovývojová porucha charakterizovaná proměnlivou prezentací obtíží se socializací, vzájemnou komunikací a restriktivním/opakujícím se chováním. Stále vyšší prevalence ASD je dokumentována v každém následném epidemiologickém průzkumu a nyní se odhaduje, že porucha postihuje až 2 % mládeže v obecné populaci. Tento nárůst prevalence je částečně přičítán lepšímu rozpoznání autismu v intelektuálně zdatných populacích.

Pro základní rysy ASD neexistuje žádná zavedená farmakologická léčba.

Současná praxe spočívá v dobře zavedených farmakoterapiích založených na důkazech, které jsou dostupné pro zvládání komorbidních psychiatrických poruch s cílem zlepšit kvalitu života a snížit závažnost symptomů u ASD. Klinické studie dostupných léčebných možností ukazují, že ve srovnání s běžnou populací mohou být jedinci s ASD náchylnější k nežádoucím účinkům léků, které mohou souviset s dávkou, a mohou mít nižší adherenci k léčbě. Jsou zapotřebí nové léčebné postupy pro základní deficity u ASD; intervence nevyžadující žádnou medikaci může nabídnout lepší compliance a snášenlivost.

Porucha pozornosti/hyperaktivita (ADHD) je nejběžnější psychiatrickou poruchou zjištěnou u mládeže a dospělých s ASD a výrazně přispívá k jejich morbiditě a dysfunkci, zejména u pacientů s nedotčenou intelektuální kapacitou. Prevalence ADHD v běžné populaci dětí školního věku je přibližně 3 až 5 %, i když některé zprávy uvádějí ještě vyšší výskyt. Téměř dvě třetiny uváděných populací mládeže (v rozmezí 59–83 %) a dospělých (v rozmezí 37–68 %) s ASD trpí ADHD.

Jak ADHD, tak ASD mají silné sdílené dědičné složky podle důkazů ze studií dvojčat a rodinných studií. Až 15 % mladých lidí s ADHD trpí ASD a trpí větší nemocností a dysfunkcí. Zdá se, že tento matoucí účinek ASD je závislý na symptomech a není závislý na dosažení plného diagnostického prahu. Ve skutečnosti až třetina mladých lidí s ADHD bez diagnózy ASD stále bojuje s přetrvávajícími symptomy ASD (dále nazývané autistické rysy [AT]) a souvisejícími zhoršenými výsledky. Přítomnost AT je spojena s komplikovanějším průběhem ADHD, charakterizovaným jako zvýšená komorbidní psychopatologie, více narušené interpersonální, školní, rodinné a kognitivní funkce. Anti-ADHD léky účinně zmírňují základní symptomy ADHD, ale nenabízejí žádné zlepšení AT. Mládež s ADHD nadále trpí poruchami spojenými s AT, které předpovídají zhoršený průběh ve více oblastech fungování navzdory účinné léčbě ADHD. Léčba komorbidních AT u pacientů s ADHD by mohla zabránit funkčnímu zhoršení a zlepšit dlouhodobé výsledky. Dosud neexistuje žádná známá léčba pro základní rysy ASD nebo AT.

Nový přístup k léčbě sociálních a kognitivních deficitů je založen na transkraniální aplikaci Light Emitting Diode (LED), neviditelné, neionizující elektromagnetické vlny. tPBM, označovaná jako transkraniální fotobiomodulace, spočívá ve vystavení bilaterálního frontálního mozku neionizujícím elektromagnetickým vlnám. Transkraniální fotobiomodulace (tPBM) je neviditelná, proniká kůží a lebkou do mozkové tkáně, je neinvazivní a minimálně disipovaná jako tepelná energie. Výhody tPBM jsou specifické pro vlnovou délku. Mitochondriální enzym, cytochrom c oxidáza, je primárním chromoforem pro tPBM na vlnových délkách 830-850 nanometrů. Následuje zvýšená produkce adenosintrifosfátu (ATP) prostřednictvím dýchacího řetězce. Nakonec zvýšený ATP vede ke zvýšenému energetickému metabolismu buňky a předpokládá se, že je také aktivována signální kaskáda, která podporuje buněčnou plasticitu a cytoprotekci.

Jedinečné vlastnosti tPBM vedly k novým terapeutickým aplikacím v neurologii, pro léčbu pacientů po akutní ischemické mrtvici a v dermatologii pro léčbu alopecie. V psychiatrické péči se ukázalo, že tPBM je bezpečný, účinný a dobře tolerovaný ve srovnání s předstíranou léčbou u pacientů s velkou depresivní poruchou (MDD).

Tyto vlastnosti tPBM vedly k novým terapeutickým aplikacím v neurologii. U subjektů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou vedla akutní léčba tPBM k významně lepším výsledkům ve srovnání s předstíranou léčbou. Tyto výsledky byly potvrzeny u jiné kohorty pacientů s cévní mozkovou příhodou s mírnou až středně závažnou závažností onemocnění. Obě studie na subjektech s mrtvicí neukázaly žádný významný rozdíl v četnosti nežádoucích příhod, stejně jako závažných nežádoucích příhod, mezi tPBM a falešně léčenými subjekty. tPBM byl také použit jako léčba alopecie a ve zvířecích modelech pro retinální toxicitu vyvolanou metanolem. tPBM je již široce používán pro neinvazivní hodnocení mozkových funkcí (nahrazuje funkční zobrazování magnetickou rezonancí ve studiích kojenců a mladých dospělých pod názvem Near Infrared Spectroscopy), což podtrhuje relativně nízké riziko tPBM.

Navrhovaná léčba pomocí tPBM byla dříve studována u pacientů s velkou depresivní poruchou (MDD). MDD je spojován s deficitem bioenergetického metabolismu mozku. V experimentálním modelu deprese bylo zjištěno, že mitochondriální dýchací řetězec (buněčné místo pro produkci energie) je inhibován chronickým stresem. Subjekty s depresí mají také významně nižší produkci ATP (vektor energie) ve svalové tkáni a vyšší výskyt delecí v jejich mitochondriální DNA. Údaje ze spektroskopie magnetické rezonance u subjektů s MDD ukázaly, že reakce na augmentaci selektivního inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) trijodtyroninem (hormon štítné žlázy) je spojena s obnovením hladin ATP v mozku. Předběžná otevřená studie u 10 depresivních subjektů ukázala, že tPBM byl bezpečný, účinný a dobře tolerovaný.

Nedávno byla provedena studie proof of concept s tPBM v otevřeném prospektivním designu s 10 pacienty s diagnózou ASD ve věku 18 až 55 let. Pět pacientů splnilo přísná kritéria respondérů a statisticky významné zlepšení bylo pozorováno ve všech měřeních hodnocených kliniky a pacienty ve středním a koncovém bodě. Měření účinnosti odhalilo, že tPBM podstatně zlepšil AT u 7 pacientů (70 %) a byl dobře tolerován bez vedlejších účinků omezujících léčbu nebo závažných nežádoucích příhod. Míra adherence mezi účastníky byla 98 %.

Tato zjištění naznačují, že tPBM může být slibnou léčbou základních sociálních deficitů spojených s ASD a je bezpečným a proveditelným léčebným přístupem. Hlavní riziko tPBM při použití laseru jako zdroje světla je spojeno s náhodnou expozicí sítnice, kdy jsou paprsky promítány přes čočku, se zvýšeným rizikem makulární degenerace. LED světlo nesdílí stejnou úroveň rizika jako laserové světelné zdroje. Na základě těchto slibných výsledků je tento nový léčebný přístup bezpečný, dobře tolerovaný a spojený se statisticky a klinicky významným zlepšením symptomů ASD.

Výzkumníci předpokládají, že tPBM bude bezpečný a účinný při léčbě AT u mládeže s ADHD a zlepší sociální fungování, což stimulanty neřeší.

Výše zmíněná proof-of-concept studie byla požehnána rychlým tempem náboru s 10 účastníky po dobu 18 měsíců, a to i přes její náročnost pro naše pacienty. Ještě rychlejší a efektivnější nábor spolu s méně náročným harmonogramem pro naše pacienty je možný. Telemedicína nahrazuje osobní návštěvy v kanceláři prostřednictvím vzdálené, obousměrné videokonference prostřednictvím zabezpečeného přístupu k internetu. Použití telemedicíny v klinickém prostředí úspěšně poskytlo odborné poradenství s příznivými výsledky pacientů, spokojeností a náklady. Klinické studie jsou zlatým standardem pro vyhodnocování nových terapeutických příležitostí v medicíně, úsilí zaměřené na zlepšení jejich účinnosti je zapotřebí k usnadnění účasti pacientů způsobem, který snižuje výpadky, a telemedicína může takovou příležitost nabídnout.

Výzkumníci navrhují otevřenou studii k posouzení bezpečnosti a účinnosti tPBM při zlepšování AT u mládeže s ADHD s komorbidními AT. Způsobilými účastníky budou mladí lidé s adekvátně léčenou ADHD, kteří mají komorbidní AT alespoň střední závažnosti. Účastníci budou dostávat tPBM denně po dobu 8 týdnů. Účastníkům, kteří splňují kritéria způsobilosti, bude zasláno zařízení tPBM. Ošetření budou moci podávat v pohodlí domova v naplánovaných intervalech. Přesná aplikace tPBM, jeho bezpečnost a účinnost bude hodnocena během pravidelných plánovaných schůzek se studijním lékařem. Všechna tato setkání budou vedena prostřednictvím telemedicíny s komunikační technologií vyhovující HIPAA. Bezpečnost a léčebná odpověď na tPBM bude monitorována pomocí opatření hodnocených rodiči a lékařem během pravidelných plánovaných návštěv. Studie se bude zabývat otázkou, zda je tPBM účinný pro léčbu AT u mládeže s ADHD a zda je pro naše pacienty přijatelný.

Některé aspekty tPBM z něj činí proveditelný zásah. Lze doručit domů. Nevyžaduje požití žádných látek. Je možné, že expozice tPBM může být u některých menšinových skupin přijatelnější než užívání léků. Tato intervence nevyžaduje poskytovatele se specifickou kulturní odborností nebo znalostí druhého jazyka.

Ošetření tPBM lze absolvovat v pohodlí domova účastníků a zároveň sledovat jejich bezpečnost a odezvu během plánovaných lékařských návštěv. Výhodou léčebného přístupu tPBM oproti farmakoterapii je snadné sledování adherence. Tato studie odpoví, zda má tPBM vliv na symptomy ASD u ADHD a zda je přijatelný pro naše pacienty, pro které by časté návštěvy jinak byly překážkou nebo by byly nedostupné. Výzkumníci jako takové navrhují zahrnutí návštěv telemedicíny do tohoto protokolu studie.