Trayectorias de ideación e intentos de suicidio en adolescentes con trastornos psiquiátricos en Chile

Fondo

El suicidio adolescente es un problema importante en la salud pública a nivel mundial y debido a la multidimensionalidad de los factores involucrados (biológicos, genéticos, psiquiátricos, económicos, sociodemográficos, familiares y culturales), su estudio es complejo. Dentro de la población general, la tasa mundial de suicidios es de 10,6 muertes por cada 100.000 habitantes (13,5 hombres y 7,7 mujeres) y en las Américas llega a 9,8 muertes por cada 100.000 habitantes (15,1 hombres y 4,6 mujeres). En Chile, la tasa de suicidios es de 10,6 muertes por cada 100.000 habitantes (17,2 hombres y 4,0 mujeres) siendo superior al promedio respecto a otros países de las Américas.

Para los adolescentes, el suicidio es la segunda causa de muerte prematura entre las personas de 15 a 29 años y la tercera para el grupo de edad de 15 a 19 años. Asimismo, dentro del grupo de 10 a 24 hay más muertes por suicidio que por accidentes de tránsito, cáncer y enfermedades cardíacas. En Chile, el 60% de las muertes de adolescentes son causadas por causas externas (suicidio y homicidio). Las muertes por suicidio entre adolescentes chilenos han presentado un aumento sostenido en los últimos 15 años (55% entre 1999-2005), siendo el segundo país dentro de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) con mayor variación porcentual. En un estudio reciente que comparó la tasa de suicidio entre adolescentes de 10 a 19 años en países pertenecientes a la OCDE, Chile ocupó el cuarto lugar en tasa de suicidio con 5,36 muertes por cada 100.000 habitantes. Al dividirse en subgrupos, Chile tuvo las tasas más altas de 10 a 14 tanto en hombres como en mujeres con 2,23 muertes por cada 100.000 habitantes; y en el grupo de 15 a 19 la tercera tasa más alta en varones y la cuarta en mujeres con 15,87 y 6,32 defunciones por cada 100.000 habitantes, respectivamente.

La adolescencia es un período crítico de vulnerabilidad para el desarrollo de conductas suicidas. Durante esta etapa, la conducta suicida muestra patrones inestables y fluctuantes; puede aparecer la ideación sin intentos de suicidio, los sujetos pueden pasar de las ideas a los planes y hacer un intento, hay quienes lo intentan una sola vez mientras que otros lo intentan repetidamente, y hay otros que, a pesar de su vulnerabilidad, no desarrollan tal conducta. Las tasas de suicidio varían según el sexo y la edad, siendo más altas entre los hombres que entre las mujeres, mientras que la ideación y los intentos de suicidio son más frecuentes entre las mujeres que entre los hombres. Se estima que por cada suicidio consumado en jóvenes, hay de 100 a 200 intentos de suicidio. Asimismo, los pensamientos suicidas se han asociado a intentos posteriores y su repetición. Se estima que un tercio de los adolescentes con pensamientos suicidas lo intentarán durante el año siguiente. La evidencia muestra que a lo largo de la vida la tasa de ideación suicida es del 12,1% en adolescentes de 13 a 18 años; por otro lado, el 7,4% de los jóvenes de 10 a 24 años ha reportado al menos un intento de suicidio en los últimos 12 meses con mayor prevalencia de intentos entre las mujeres (9,3%) que entre los hombres (5,1%). En Chile, el 23,7% de los adolescentes de 13 a 18 años presentó ideación suicida y el 9% lo intentó en los últimos 12 meses.

El Ministerio de Salud de Chile [MINSAL] proyectó una tasa de 12 muertes por cada 100.000 habitantes en adolescentes de 10 a 19 años para el año 2020. De acuerdo con los objetivos sanitarios para la década 2011-2020, el MINSAL se determinó a disminuir esta tasa proyectada en un 15%. Sin embargo, en Chile aún existen diversas limitaciones y desafíos en cuanto al estudio de la conducta suicida en población adolescente. Considerando el riesgo de aparición de pensamientos e intentos suicidas durante la adolescencia y la variabilidad en su evolución, se hace necesario realizar una identificación temprana y oportuna de los subgrupos clínicos de alto riesgo. El análisis tanto de sus patrones a lo largo del tiempo como de la influencia e interacción de factores específicos podría cumplir con dicho objetivo.

El presente estudio tiene como objetivo evaluar las trayectorias de la ideación e intento suicida en adolescentes con trastornos psiquiátricos atendidos en el sistema público de salud de la Región del Maule, Chile, en relación a factores clínicos, psicológicos y neuropsicológicos.

Objetivos específicos

1. Identificar patrones de cambio en las trayectorias de ideación e intentos suicidas en función del tipo de trastorno psiquiátrico.
2. Identificar los factores clínicos, psicológicos y neuropsicológicos de la ideación y los intentos de suicidio durante el período de seguimiento.
3. Determinar el valor predictivo de factores clínicos, psicológicos y neuropsicológicos sobre el curso de la ideación e intentos suicidas en pacientes psiquiátricos adolescentes.
4. Evaluar la interacción de factores clínicos, psicológicos y neuropsicológicos y su influencia en el curso de la ideación e intento suicida en pacientes psiquiátricos adolescentes.
5. Identificar y caracterizar grupos de pacientes adolescentes con trastornos psiquiátricos, según el curso de la ideación e intentos de suicidio.
6. Identificar y caracterizar grupos de pacientes adolescentes con trastornos psiquiátricos, según la repetición de intentos de suicidio.

Diseño del estudio. Un estudio naturalista prospectivo de mediciones repetidas con un solo grupo.

Instrumentos

1. Escala de Calificación de la Intensidad de Ideas Suicidas de la Universidad de Columbia (C-SSRS Chile / Español 5.1)
2. Escala de impulsividad de Barratt
3. Escala de Dificultades de Regulación Emocional (DERS-E)
4. Escala abreviada de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21)
5. Índice de gravedad del insomnio (ISI)
6. Escala Parental Breve (BPS).
7. Cuestionario general de búsqueda de ayuda para problemas de salud mental en adolescentes (GHSQ)
8. Tarea de juego de Iowa (IGT).

Procedimiento y Solicitud

La difusión del estudio se realizará junto con los equipos de salud mental en hospitales, Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM) y Centros de Salud Familiar (CESFAM) de la Región del Maule. Una vez iniciado el estudio, se realizará un registro de los pacientes que acuden a las unidades de Salud Mental durante los primeros 6 meses. Los pacientes serán contactados por un miembro del equipo de investigación e invitados a participar, informándoles por escrito y verbalmente sobre los aspectos esenciales de la investigación, su objetivo, beneficios e implicaciones clínicas. Posteriormente se solicitará su consentimiento informado, el cual deberá ser firmado por la madre, padre o tutor responsable para los participantes menores de 18 años. Los pacientes seleccionados serán evaluados mediante el protocolo formado por los instrumentos antes mencionados en tres momentos del estudio: una evaluación inicial, luego a los 6-8 meses, y la evaluación final un año después de la segunda medición. Se analizarán las historias clínicas para obtener datos sobre la historia clínica (diagnóstico médico y psiquiátrico, hospitalización, tratamientos, entre otros) y se aplicará un cuestionario sociodemográfico. Asimismo, se obtendrán antecedentes familiares sobre antecedentes de enfermedad mental y conducta suicida.

Durante la investigación y el período de seguimiento (24 meses), el investigador responsable deberá concertar reuniones clínicas con el equipo o profesionales (médicos o psicólogos) de los adolescentes en estudio.

Análisis estadístico y resultados esperados

Inicialmente se realizarán diferentes análisis exploratorios con el objetivo de obtener una primera aproximación a los datos y detectar posibles errores de codificación. Luego, se realizará un análisis de confiabilidad y validez para cada uno de los instrumentos que componen el protocolo. También se implementarán técnicas de modelado con el objetivo de analizar la información recopilada desde una perspectiva explicativa y predictiva, explorando los niveles de ajuste de los datos en los modelos que se prueban.

Finalmente, a partir de los análisis de clases latentes, buscaremos identificar trayectorias de cambio en relación con las variables estudiadas, a partir de las siguientes hipótesis:

1. Los altos niveles de ideación suicida en la primera medición predicen una mayor probabilidad de intentos de suicidio durante el período de seguimiento.
2. Los adolescentes con ideación suicida e intentos previos serán más propensos a repetir que aquellos con un único intento.
3. Los adolescentes con menor regulación emocional, malos estilos parentales, altos niveles de impulsividad y antecedentes de autolesiones tienen un curso irregular de pensamientos suicidas y piden menos ayuda para afrontar sus problemas.
4. Los adolescentes con antecedentes de intentos de suicidio previos, comorbilidad psiquiátrica y deterioro de la capacidad de toma de decisiones, tienen una mayor severidad de ideas suicidas y más probabilidades de repetir un intento de suicidio que aquellos sin estas características.

Revisión ética

El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Servicio de Salud del Maule y por el Comité de Ética Científica de la Universidad Católica del Maule de Chile, atendiendo principios establecidos por la Declaración Universal de los Derechos Humanos, normas internacionales del Consejo de Organizaciones Internacionales de Médicos. Ciencias (CIOMS) y la Ley 20.120 sobre investigaciones científicas con seres humanos en Chile. Asimismo, los autores declaran que se han adoptado las garantías éticas necesarias para trabajar con personas, tal y como se propone en la declaración de Helsinki y el informe Belmont.

Discusión

El suicidio adolescente es la consecuencia de una compleja interacción entre factores genéticos, biológicos, psiquiátricos, psicológicos, sociales y culturales. Si bien existe consenso sobre la importancia de elaborar intervenciones más efectivas para reducir el riesgo de suicidio entre los adolescentes, aún existen muchas limitaciones y desafíos en la detección y prevención temprana y oportuna de los pensamientos e intentos suicidas.

Una revisión de la evidencia existente ha señalado que los modelos propuestos en los últimos 50 años presentan una baja capacidad predictiva y que las categorías de factores de riesgo se han vuelto homogéneas, siendo incapaces de identificar grupos específicos de variables asociadas a los distintos tipos de conducta suicida.

Por otro lado, resulta paradójico que cerca del 82% de la producción científica provenga de América del Norte y Europa, considerando que países como China e India concentran casi la mitad de los suicidios a nivel mundial, y dado el aumento sostenido de las tasas de suicidio en América Latina, donde varios países superan la media europea. Es necesario promover más estudios en estos territorios e identificar variables culturales y locales que puedan mejorar la comprensión de este problema de salud pública.

Considerando el riesgo de aparición de ideación e intentos suicidas durante la adolescencia y la variabilidad en su evolución, se hace necesario identificar temprana y oportunamente a los grupos vulnerables mediante diferentes enfoques metodológicos. Así, su estudio requiere de aproximaciones metodológicas que permitan superar las debilidades detectadas, a través de modelos explicativos específicos que permitan una comprensión más profunda de su desarrollo.

La metodología propuesta para este estudio buscará superar las limitaciones de los estudios transversales y retrospectivos mediante la identificación de patrones de pensamientos y comportamientos suicidas durante un período determinado y de la influencia e interacciones de variables específicas.

Por otro lado, aunque el número total de preguntas del protocolo pueda parecer alto, los cuestionarios seleccionados presentan una forma de respuestas breves y de fácil comprensión. Además, cada cuestionario será aplicado por un asistente de investigación capacitado (psicólogo) y cada pregunta deberá ser leída al adolescente para garantizar la comprensión y la calidad de la respuesta.

Aunque el uso de protocolos en la práctica clínica ha sido cuestionado por su baja capacidad predictiva, su uso puede mejorar la eficiencia y consistencia en la toma de decisiones, permitiendo la elaboración de un plan de tratamiento individualizado y una mejor gestión del riesgo.

Finalmente, las muertes por autolesiones están irregularmente distribuidas alrededor del mundo, el 79% de los suicidios ocurren en países de bajos y medianos ingresos pero, a pesar de la importancia de considerar estas variaciones regionales y la diferenciación de factores de riesgo según el contexto, la mayoría Las investigaciones se llevan a cabo en países de altos ingresos (Europa y América del Norte) donde el riesgo de suicidio es menor.

Este estudio también busca superar esta debilidad para permitir comparar e identificar aspectos diferenciadores de la conducta suicida en adolescentes, lo que contribuirá a mejorar la comprensión de este problema y a elaborar intervenciones enfocadas en grupos subclínicos con mayor riesgo, considerando también la cultura. y variables locales.