Trajetórias de ideação e tentativas de suicídio em adolescentes com transtornos psiquiátricos no Chile

Fundo

O suicídio na adolescência é um grande problema de saúde pública em todo o mundo e devido à multidimensionalidade dos fatores envolvidos (biológicos, genéticos, psiquiátricos, econômicos, sociodemográficos, familiares e culturais), seu estudo é complexo. Na população geral, a taxa global de suicídio é de 10,6 mortes para cada 100.000 habitantes (13,5 homens e 7,7 mulheres) e nas Américas chega a 9,8 mortes para cada 100.000 habitantes (15,1 homens e 4,6 mulheres). No Chile, a taxa de suicídio é de 10,6 mortes para cada 100.000 habitantes (17,2 homens e 4,0 mulheres), estando acima da média em relação a outros países das Américas.

Para os adolescentes, o suicídio é a segunda causa de morte prematura entre pessoas de 15 a 29 anos e a terceira na faixa etária de 15 a 19 anos. Além disso, dentro do grupo de 10 a 24 anos, há mais mortes por suicídio do que acidentes de trânsito, câncer e doenças cardíacas. No Chile, 60% das mortes de adolescentes são causadas por motivos externos (suicídio e homicídio). As mortes por suicídio entre adolescentes chilenos apresentaram um aumento sustentado nos últimos 15 anos (55% entre 1999-2005), sendo o segundo país da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) com maior variação percentual. Em um estudo recente que comparou a taxa de suicídio entre adolescentes de 10 a 19 anos em países pertencentes à OCDE, o Chile teve a quarta maior taxa de suicídio com 5,36 mortes para cada 100.000 habitantes. Quando dividido em subgrupos, o Chile teve as taxas mais altas de 10 a 14 em homens e mulheres com 2,23 mortes para cada 100.000 habitantes; e no grupo de 15 a 19 anos a terceira maior taxa no sexo masculino e a quarta no feminino com 15,87 e 6,32 óbitos para cada 100.000 habitantes, respectivamente.

A adolescência é um período crítico de vulnerabilidade para o desenvolvimento do comportamento suicida. Durante esta fase, o comportamento suicida apresenta padrões instáveis ​​e flutuantes; podem surgir ideações sem tentativas de suicídio, os sujeitos podem passar de ideias a planos e fazer uma tentativa, há quem tente apenas uma vez enquanto outros tentam repetidas vezes, e há outros que, apesar de sua vulnerabilidade, não desenvolvem tal comportamento. As taxas de suicídio variam de acordo com o gênero e a idade, sendo maiores entre os homens do que entre as mulheres, enquanto a ideação e as tentativas de suicídio são mais frequentes entre as mulheres do que entre os homens. Estima-se que para cada suicídio consumado em jovens, ocorram de 100 a 200 tentativas de suicídio. Além disso, pensamentos suicidas têm sido associados a tentativas posteriores e sua repetição. Estima-se que um terço dos adolescentes com pensamentos suicidas tente durante o ano seguinte. Evidências mostram que ao longo da vida a taxa de ideação suicida é de 12,1% em adolescentes de 13 a 18 anos; por outro lado, 7,4% dos jovens de 10 a 24 anos relataram pelo menos uma tentativa de suicídio nos últimos 12 meses, com maior prevalência de tentativas entre as mulheres (9,3%) do que entre os homens (5,1%). No Chile, 23,7% dos adolescentes de 13 a 18 anos apresentaram ideação suicida e 9% tentaram nos últimos 12 meses.

O Ministério da Saúde do Chile [MINSAL em espanhol] projetou uma taxa de 12 mortes para cada 100.000 habitantes para adolescentes de 10 a 19 anos para o ano de 2020. De acordo com os objetivos sanitários para a década 2011-2020, o MINSAL se empenhou em diminuir essa taxa projetada em 15%. No entanto, no Chile ainda existem várias limitações e desafios em relação ao estudo do comportamento suicida na população adolescente. Tendo em conta o risco de aparecimento de pensamentos e tentativas suicidas na adolescência e a variabilidade da sua evolução, torna-se necessária a identificação precoce e atempada de subgrupos clínicos de alto risco. A análise de seus padrões ao longo de um período de tempo e a influência e interação de fatores específicos poderiam atender a esse objetivo.

O presente estudo tem como objetivo avaliar as trajetórias de ideação e tentativas de suicídio em adolescentes com transtornos psiquiátricos atendidos no sistema público de saúde da região de Maule, Chile, em relação a fatores clínicos, psicológicos e neuropsicológicos.

Objetivos específicos

1. Identificar padrões de mudança nas trajetórias de ideação e tentativas de suicídio com base no tipo de transtorno psiquiátrico.
2. Identificar fatores clínicos, psicológicos e neuropsicológicos para ideação e tentativas de suicídio durante o período de acompanhamento.
3. Determinar o valor preditivo de fatores clínicos, psicológicos e neuropsicológicos no curso da ideação e tentativas de suicídio em pacientes psiquiátricos adolescentes.
4. Avaliar a interação de fatores clínicos, psicológicos e neuropsicológicos e sua influência no curso da ideação e tentativas de suicídio em pacientes psiquiátricos adolescentes.
5. Identificar e caracterizar grupos de adolescentes com transtornos psiquiátricos, segundo o curso de ideação e tentativas de suicídio.
6. Identificar e caracterizar grupos de adolescentes com transtornos psiquiátricos, segundo a repetição de tentativas de suicídio.

Design de estudo. Um estudo naturalista prospectivo de medições repetidas com um único grupo.

instrumentos

1. Escala de classificação da Universidade de Columbia sobre a intensidade de ideias suicidas (C-SSRS Chile / espanhol 5.1)
2. Escala de Impulsividade de Barratt
3. Escala de Dificuldades de Regulação Emocional (DERS-E)
4. Escala abreviada de depressão, ansiedade e estresse (DASS-21)
5. Índice de Gravidade da Insônia (ISI)
6. Escala Parental Breve (BPS).
7. Questionário de busca de ajuda geral para problemas de saúde mental em adolescentes (GHSQ)
8. Tarefa de jogo de Iowa (IGT).

Procedimento e Aplicação

A divulgação do estudo será feita junto às equipes de saúde mental dos hospitais, Centros Comunitários de Saúde Mental (COSAM) e Centros de Saúde da Família (CESFAM) da Região do Maule. Após o início do estudo, será feito um cadastro dos pacientes que frequentam as unidades de Saúde Mental durante os primeiros 6 meses. Os pacientes serão contatados por um membro da equipe de pesquisa e convidados a participar, informando-os por escrito e verbalmente sobre os aspectos essenciais da pesquisa, seu objetivo, benefícios e implicações clínicas. Em seguida, será solicitado o consentimento informado, que deverá ser assinado pela mãe, pai ou tutor responsável pelos participantes menores de 18 anos. Os pacientes selecionados serão avaliados pelo protocolo constituído pelos instrumentos citados anteriormente em três momentos do estudo: uma avaliação inicial, a seguir aos 6-8 meses, e a avaliação final um ano após a segunda medição. Os prontuários serão analisados ​​para obtenção de dados referentes ao histórico médico (diagnóstico psiquiátrico e médico, internação, tratamentos, entre outros) e será aplicado um questionário sociodemográfico. Além disso, antecedentes familiares devem ser obtidos em relação aos registros de doença mental e comportamento suicida.

Durante a pesquisa e o período de acompanhamento (24 meses), o pesquisador responsável deverá agendar reuniões clínicas com a equipe ou profissionais (médicos ou psicólogos) dos adolescentes em estudo.

Análise estatística e resultados esperados

Inicialmente, serão realizadas diferentes análises exploratórias com o objetivo de obter uma primeira aproximação dos dados e detectar possíveis erros de codificação. Em seguida, serão feitas análises quanto à confiabilidade e validade de cada um dos instrumentos que constituem o protocolo. Serão também implementadas técnicas de modelação com o objetivo de analisar a informação recolhida numa perspetiva explicativa e preditiva, explorando os níveis de ajustamento dos dados nos modelos em teste.

Por fim, a partir das análises de classes latentes, buscaremos identificar trajetórias de mudança em relação às variáveis ​​estudadas, com base nas seguintes hipóteses:

1. Altos níveis de ideação suicida na primeira medição predizem uma maior probabilidade de tentativas de suicídio durante o período de acompanhamento.
2. Adolescentes com ideação suicida e tentativas anteriores terão maior probabilidade de repetir do que aqueles com uma única tentativa.
3. Adolescentes com menos regulação emocional, estilos parentais pobres, altos níveis de impulsividade e história de autoagressão têm um curso irregular de pensamentos suicidas e pedem menos ajuda para lidar com seus problemas.
4. Adolescentes com histórico de tentativas anteriores de suicídio, comorbidade psiquiátrica e capacidade de decisão prejudicada apresentam maior gravidade de ideias suicidas e maior probabilidade de repetir uma tentativa de suicídio do que aqueles sem essas características.

revisão ética

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do Maule Health Service e pelo Comitê de Ética Científica da Universidad Católica del Maule de Chile, atendendo aos princípios estabelecidos pela Declaração Universal dos Direitos Humanos, regulamentos internacionais do Conselho de Organizações Internacionais de Medicina Ciências (CIOMS) e a Lei 20.120 sobre pesquisas científicas envolvendo seres humanos no Chile. Além disso, os autores declaram que foram adotadas as salvaguardas éticas necessárias para trabalhar com pessoas, conforme proposto na declaração de Helsinque e no relatório Belmont.

Discussão

O suicídio na adolescência é consequência de uma complexa interação entre fatores genéticos, biológicos, psiquiátricos, psicológicos, sociais e culturais. Embora haja consenso sobre a importância da elaboração de intervenções mais eficazes para reduzir o risco de suicídio entre adolescentes, ainda existem muitas limitações e desafios na detecção e prevenção precoce e oportuna de pensamentos e tentativas de suicídio.

Uma revisão das evidências existentes apontou que os modelos propostos nos últimos 50 anos apresentam baixa capacidade preditiva e que as categorias de fatores de risco tornaram-se homogêneas, sendo incapazes de identificar grupos específicos de variáveis ​​associadas aos diferentes tipos de comportamento suicida.

Por outro lado, é paradoxal que cerca de 82% da produção científica venha da América do Norte e Europa, considerando que países como China e Índia respondem por quase metade dos suicídios no mundo, e dado o aumento sustentado das taxas de suicídio na América Latina, onde vários países ultrapassam a média europeia. É necessário promover mais estudos nesses territórios e identificar variáveis ​​culturais e locais que possam melhorar a compreensão desse problema de saúde pública.

Considerando o risco de aparecimento de ideações e tentativas de suicídio na adolescência e a variabilidade na sua evolução, torna-se necessário identificar precoce e atempadamente os grupos vulneráveis ​​por meio de diferentes abordagens metodológicas. Desta forma, o seu estudo requer abordagens metodológicas que permitam ultrapassar as fragilidades detetadas, através de modelos explicativos específicos que permitam uma compreensão mais aprofundada do seu desenvolvimento.

A metodologia proposta para este estudo buscará superar as limitações dos estudos transversais e retrospectivos, identificando padrões de pensamentos e comportamentos suicidas por um período determinado e da influência e interações de variáveis ​​específicas.

Por outro lado, embora o número total de questões do protocolo possa parecer alto, os questionários selecionados apresentam uma forma de respostas curtas e de fácil compreensão. Além disso, cada questionário será aplicado por um auxiliar de pesquisa treinado (psicólogo) e cada pergunta será lida ao adolescente para garantir a compreensão e a qualidade da resposta.

Embora o uso de protocolos na prática clínica tenha sido questionado devido à sua baixa capacidade preditiva, seu uso pode melhorar a eficiência e consistência na tomada de decisão, permitindo a elaboração de um plano de tratamento individualizado e um melhor gerenciamento de riscos.

Finalmente, as mortes por lesões autoinfligidas estão distribuídas de forma irregular no mundo, 79% dos suicídios ocorrem em países de baixa e média renda, mas, apesar da importância de considerar essas variações regionais e a diferenciação dos fatores de risco de acordo com o contexto, a maioria as pesquisas são realizadas em países de alta renda (Europa e América do Norte), onde o risco de suicídio é menor.

Este estudo procura também ultrapassar esta fragilidade de modo a permitir comparar e identificar aspetos diferenciadores do comportamento suicida em adolescentes, o que contribuirá para melhorar a compreensão desta problemática e para a elaboração de intervenções centradas em grupos subclínicos de maior risco, tendo também em consideração a cultura e variáveis ​​locais.