Cirróticos sometidos a cirugía general

Introducción

La incidencia de la cirrosis está aumentando a medida que la hepatopatía alcohólica supera a la hepatitis como causa de la cirrosis, aunque es probable que se estabilice a medida que el tratamiento de la hepatitis C se abre paso entre la población. Sin embargo, la enfermedad hepática sigue teniendo un gran impacto en la morbilidad y mortalidad con una prevalencia de aproximadamente 4,5 millones de personas diagnosticadas con enfermedad hepática con una incidencia del 1,8% anual y 12,8 muertes por cada 100.000 personas. El costo del tratamiento de la cirrosis oscila entre $14 millones y $2 mil millones de dólares, según la etiología de la enfermedad. El gran costo se debe a múltiples hospitalizaciones, procedimientos quirúrgicos, rehabilitación/residencia de ancianos y otros factores.

Para los cirujanos, los pacientes cirróticos representan una población de pacientes de alto riesgo. En el pasado, muchos cirujanos dudaban en ofrecer cirugías definitivas para colelitiasis sintomática, hernias o cirugías de cáncer. Históricamente, estos pacientes tenían un alto riesgo de mortalidad con causas competitivas de mortalidad impulsadas por la cirrosis hepática y otros problemas. Por lo tanto, se pensó que estos pacientes solo deberían ser operados en casos emergentes a menos que les impidiera ser elegibles para trasplante. Por ejemplo, Garrison, et al. señaló en 1984 que los pacientes que se sometieron a una laparotomía exploratoria con Child B y C tenían una mortalidad del 31% y 76%, respectivamente. Además, esto no fue exclusivo de ese grupo, ya que otro grupo en 1997 mostró que cirugías como procedimientos de hernia, colecistectomía y otros procedimientos tenían tasas de mortalidad de hasta el 82% para cirróticos Child C. A medida que han mejorado la atención posquirúrgica general y la atención crítica, los estudios contemporáneos muestran que la mortalidad, aunque disminuyó, sigue siendo significativa. Un estudio prospectivo que analizó a pacientes cirróticos que se sometieron a una hernia umbilical en 30 pacientes tuvo una mortalidad del 6 %. Además, un análisis retrospectivo de una base de datos mantenida prospectivamente del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica del Colegio Estadounidense de Cirujanos reveló que en una serie de 390 pacientes sometidos a reparación de hernia umbilical hubo una mortalidad del 5,1 % y una morbilidad del 13,1 % en comparación con el 0,1 y el 3,9 %. en pacientes no cirróticos, respectivamente.

Hay pocos artículos que analizan los impulsores de la morbilidad, la mortalidad y las complicaciones entre esta población y ninguno analiza los reingresos, la morbilidad o la mortalidad más de 30 días después de la operación. Además, no hay literatura sobre cómo la cirugía electiva o de emergencia puede facilitar una supervivencia más prolongada para que los pacientes puedan seguir vivos y elegibles para recibir su hígado, el tratamiento definitivo para la cirrosis hepática. Por lo tanto, se evaluó la experiencia del centro terciario del investigador centrándose en los factores preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios que pueden explicar los impulsores de la morbilidad y la mortalidad en cirróticos sometidos a cirugía electiva y de emergencia. Los investigadores también estudiarán cuántos pacientes sobrevivieron después de su procedimiento índice para recibir su trasplante de hígado. Por lo tanto, la experiencia quirúrgica del investigador en un solo centro en un hospital terciario con el centro de referencia más grande del área para candidatos a trasplante de hígado para cualquier cirrótico que requiera cirugía, ya sea de emergencia (<24 horas desde el ingreso), urgente (mismo ingreso pero > 24 horas) , o electivo (paciente procedente de un entorno ambulatorio para una cirugía planificada). Los investigadores plantean la hipótesis de que, si bien el riesgo es alto para los pacientes que se someten a cirugía, en la actualidad es mucho más bajo que lo informado históricamente, lo que puede hacer que más pacientes sean elegibles para el trasplante y prevenir complicaciones que pueden provocar la muerte de los pacientes elegibles para el trasplante, y puede revelar asociaciones que puede conducir a buenos resultados en esta población de alto riesgo.

Materiales y métodos

La junta de revisión institucional del investigador aprobó este estudio y los datos se recopilaron de manera retrospectiva. Inicialmente se realizó una consulta a todos los participantes con cirrosis que se sometieron a algún procedimiento realizado por el investigador principal. Después de esto, se realizó una revisión de expedientes analizando a todos los participantes con diagnóstico de cirrosis a través de la revisión manual de expedientes. Se incluyeron el procedimiento índice, así como cualquier reintervención realizada, y todo fue realizado por el cirujano que es el investigador principal. Además, los datos preoperatorios que se recopilaron incluyeron medicamentos utilizados para tratar la cirrosis, la etiología de la cirrosis, la clasificación biológica de Na-MELD/Child, si se realizó una derivación portosistémica intrahepática transyugular, la incidencia de várices/ascitis esofágicas, drenaje preoperatorio de ascitis o colocación de un drenaje así como casos de ascitis refractaria.

Además, se obtuvieron datos intraoperatorios de los registros de anestesia con respecto a la pérdida de sangre estimada, la administración de cristaloides/coloides, los hemoderivados administrados, los episodios de hipotensión y el uso de vasopresores. Los datos posoperatorios recopilados incluyeron cualquier complicación, productos sanguíneos administrados, el uso de coloides y, finalmente, la fecha del alta. Los participantes fueron seguidos durante más de un año y cualquier caso de readmisión se anotó en los gráficos y las causas de la readmisión se anotaron para un análisis más detallado.

Los datos se recopilaron de forma no identificada. Las comparaciones se realizaron mediante pruebas T de Student cuando correspondía. Se realizó una regresión logística para identificar los factores asociados con un desenlace dado, incluida la morbilidad y la mortalidad, con un límite de 3 factores elegidos en un modelo univariable y un modelo multivariable dado el bajo número de casos. Se realizaron curvas de Kaplan Meier para analizar el tiempo de trasplante después de la cirugía electiva para analizar si la cirugía electiva puede aumentar la vida útil de los cirróticos que se someten a cirugía y estratificar por diferentes factores de riesgo para predecir quién puede necesitar un trasplante antes después de la cirugía electiva. Los datos se analizaron a través de SPSS 26.0.