Nueva herramienta para mejorar la discapacidad de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular

Las personas con un nivel socioeconómico bajo (NSE) tienen más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular y de sufrir una disfunción grave de las extremidades superiores después de ese accidente cerebrovascular. Los pacientes con antecedentes socioeconómicos bajos reciben menos atención ambulatoria, son dados de alta más rápidamente y es menos probable que reciban la atención recomendada por las guías y basada en la evidencia. Los mecanismos que subyacen a la disparidad en el tratamiento son multifacéticos, pero un contribuyente crucial son las personas con bajo nivel socioeconómico que luchan por cumplir con las pautas clínicas debido a 1) acceso deficiente a una atención de calidad: el 60% de las personas con bajo nivel socioeconómico informan que la falta de transporte es una barrera para la atención, 2) el aumento de la gravedad requiere terapia de alta intensidad/dosis alta que no está completamente cubierta por los modelos de copago tradicionales o Medicaid/Medicare que tienen topes en los costos de la terapia. Para reducir la disparidad posterior al accidente cerebrovascular en grupos de bajo nivel socioeconómico, debemos invertir en el desarrollo de herramientas novedosas que hagan que la terapia sea más accesible o corremos el riesgo de aumentar las desigualdades que dejan a nuestras poblaciones pobres y minoritarias incapaces de participar en la vida diaria y regresar trabajar.

El PI ha estado desarrollando Terapia de rehabilitación adyuvante de sobresalto (START), un tratamiento de bajo costo habilitado a distancia para mejorar los resultados de la terapia en personas con accidente cerebrovascular, en particular en personas con accidente cerebrovascular grave. START es la aplicación de un estímulo acústico sorprendente (a través de auriculares) administrado junto con la terapia tradicional. A diferencia de otros tratamientos auditivos (p. metrónomo), START representa la activación endógena del sistema cortico-reticular que aumenta la intensidad de la práctica, lo que conduce a resultados terapéuticos más rápidos, particularmente en accidentes cerebrovasculares graves. START aumenta la intensidad de la actividad muscular, es decir, un inicio de actividad más frecuente, una mayor amplitud (2-3 veces mayor que la capacidad voluntaria máxima) y un inicio más rápido. START es adyuvante, lo que significa que no reemplaza la práctica clínica, sino que mejora los tratamientos actuales basados ​​en la evidencia. Como START se puede administrar de manera segura con un teléfono celular y auriculares (a menudo ya disponibles para los pacientes), los pacientes pueden continuar practicando en casa de manera segura sin la supervisión de un terapeuta.

OBJETIVO: Determinar si START se puede utilizar para mejorar el movimiento funcionalmente relevante de la extremidad superior. En nuestros datos preliminares, las personas con una discapacidad de severa a moderada debido a un accidente cerebrovascular completaron una capacitación de 3 días impartida de forma remota con START. Box y Blocks tuvieron un gran aumento bajo START (+47.1%) en comparación con el Control (+3,3%). La Prueba de Alcance Funcional Modificado también aumentó bajo INICIO (+8.9%) en comparación con Control (+1.1%). El deterioro disminuyó con START (Upper-Extremity-Fugl-Meyer: +8,6 %), lo que resultó en un aumento informado por el sujeto en la función del brazo tanto en cantidad (Registro de actividad motora: +26,2 %) como en calidad (+20,2 %).

Estos resultados indican que START se puede implementar de forma remota y puede resultar una herramienta auxiliar valiosa para mejorar el movimiento funcional de las extremidades superiores. Proponemos realizar un ensayo clínico de Fase 1 en una cohorte más grande de 58 sujetos, con un entrenamiento más largo de 5 días y una evaluación más rigurosa de la función con el objetivo de establecer que START puede 1) mejorar el movimiento funcional de la extremidad superior y 2) generar cambios sostenibles que impacten en la calidad de vida.

Estamos en una posición única para perseguir estos objetivos. Nuestro equipo está formado por expertos en START, discapacidad posterior a un accidente cerebrovascular en las extremidades superiores, ingeniería que incluye el desarrollo de aplicaciones (Claire Honeycutt, PhD, PI), fisioterapia, entrenamiento de alta intensidad, enfoque en accidentes cerebrovasculares graves (Pamela Bosch, DPT, PhD, Co -I), terapia ocupacional, entrega remota/telesalud, fidelidad del evaluador, ensayos controlados aleatorios (Veronica Rowe, PhD, OTR/L, Co-I). Finalmente, un consultor de estadísticas/análisis de datos (Venn Ravichandran, PhD). Juntos, exploraremos los siguientes objetivos.

Objetivo 1: para establecer que START puede aumentar el uso funcional de las extremidades paréticas, realizaremos un ensayo controlado aleatorio que evalúe el impacto de START en los resultados de la terapia. Realizaremos un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, estratificado, de grupos paralelos con personas con accidente cerebrovascular moderado a grave (UEFM 0-42/66; MAS 0-4/4), con el reclutamiento centrado en personas con bajo nivel socioeconómico. Después de la evaluación inicial, los sujetos recibirán un entrenamiento que consistirá en 5 días consecutivos de entrenamiento centrado en la manipulación de objetos. Los sujetos recibirán terapia con START o sin (Control). Las medidas de resultado serán: % de cambio en el deterioro del brazo parético (Extremidad superior Fugl-Meyer: FMA-UE), espasticidad (Ashworth modificado: MA y Tradieu Scales modificado: MTS), función (Action Research Arm Test: ARAT), informado por el paciente Calidad de vida (escala de impacto del accidente cerebrovascular: SIS), independencia funcional (escala de Rankin modificada: mRS) y función del brazo (Registro de actividad motora: MAL). H1: el entrenamiento con START aumentará la función del brazo parético (ARAT) y la función del brazo autoinformada (MAL) en comparación con el entrenamiento sin START.

Objetivo 2: para establecer que START genera cambios funcionales sostenibles que afectan la calidad de vida, volveremos a evaluar la función de las extremidades superiores y la calidad de vida autoinformada al mes. Todas las medidas de resultado (FMA-UE, MA, MTS, ARAT, SIS, mRS, MAL) se volverán a administrar un mes después de la capacitación. H2: Las ganancias de START se retendrán más que Control y la retención se asociará con medidas de calidad de vida más altas (p. ej., SIS, MAL) un mes después del entrenamiento de START.

IMPACTO: Esta propuesta es significativa porque prueba una herramienta que tiene el potencial de enfocarse directamente en las causas que conducen a la disparidad en la atención de las personas con bajo nivel socioeconómico. Un tercio (34 %) de los 6,5 millones de personas en los EE. UU. con accidente cerebrovascular tienen Medicaid o no tienen seguro. Nuestras mejores terapias basadas en evidencia (p. ej., alta intensidad, CIMT) y nuestras tecnologías de rehabilitación emergentes (p. ej., TMS, robótica) son inaccesibles para nuestras poblaciones minoritarias y de bajo nivel socioeconómico. START aborda la disparidad porque 1) se enfoca en personas con discapacidades graves, lo que afecta de manera desproporcionada a los grupos minoritarios y de bajo nivel socioeconómico, y 2) está habilitado a distancia y elimina el transporte. Si tiene éxito, este estudio preparará el escenario para ensayos más grandes para establecer 1) la efectividad de START para incorporarse a la terapia tradicional y también el cumplimiento, la adherencia y la tolerancia del paciente, particularmente en grupos de bajo nivel socioeconómico.