Nova ferramenta para melhorar a incapacidade pós-AVC da extremidade superior

Indivíduos com baixo nível socioeconômico (SES) são mais propensos a ter um acidente vascular cerebral e mais propensos a ter disfunção grave da extremidade superior após o acidente vascular cerebral. Pacientes de baixo nível SES recebem menos cuidados ambulatoriais, recebem alta mais rapidamente e são menos propensos a receber cuidados baseados em evidências e recomendados por diretrizes. Os mecanismos subjacentes à disparidade no tratamento são multifacetados, mas um contribuinte crucial são os indivíduos com baixo SES lutam para aderir às diretrizes clínicas devido a 1) acesso insuficiente a cuidados de qualidade - 60% dos indivíduos com baixo SES relatam a falta de transporte como uma barreira para o atendimento, 2) o aumento da gravidade requer terapia de alta intensidade/alta dose, que não é totalmente coberta pelos modelos tradicionais de copagamento ou Medicaid/Medicare, que têm limites nos custos da terapia. Para reduzir a disparidade pós-AVC em grupos de baixo nível socioeconômico, precisamos investir no desenvolvimento de novas ferramentas que tornem a terapia mais acessível ou corremos o risco de aumentar as desigualdades que deixam nossas populações pobres e minoritárias incapazes de participar da vida diária e retornar trabalhar.

O PI tem desenvolvido a Terapia Adjuvante de Reabilitação Startle (START), um tratamento de baixo custo tele-ativado para melhorar os resultados da terapia em indivíduos com AVC - em particular indivíduos com AVC grave. START é a aplicação de um estímulo acústico surpreendente (via fones de ouvido) administrado em conjunto com a terapia tradicional. Diferente de outros tratamentos auditivos (ex. metrónomo), START representa a ativação endógena do sistema cortico-reticular que aumenta a intensidade da prática levando a resultados terapêuticos mais rápidos, particularmente no AVC grave. O START aumenta a intensidade da atividade muscular, ou seja, início de atividade mais frequente, maior amplitude (2-3 vezes maior que a capacidade voluntária máxima) e inícios mais rápidos. O START é adjuvante, o que significa que não substitui a prática clínica, mas aprimora os tratamentos atuais baseados em evidências. Como o START pode ser administrado com segurança com um celular e fones de ouvido (muitas vezes já disponíveis para os pacientes), os pacientes podem continuar praticando em casa com segurança, sem a supervisão do terapeuta.

OBJETIVO: Determinar se o START pode ser usado para melhorar o movimento funcionalmente relevante da extremidade superior. Em nossos dados preliminares, indivíduos com incapacidade grave a moderada devido a um AVC concluíram um treinamento de 3 dias ministrado remotamente com o START. Box e Blocks tiveram um grande aumento no START (+47,1%) em relação ao Controle (+3,3%). O Teste de Alcance Funcional Modificado também aumentou no START (+8,9%) em comparação com o Controle (+1,1%). O comprometimento diminuiu no START (Upper-Extremity-Fugl-Meyer: +8,6%) resultando em aumento relatado pelo sujeito na função do braço tanto em quantidade (Registro de atividade motora: +26,2%) quanto em qualidade (+20,2%).

Esses resultados indicam que o START pode ser implantado remotamente e pode ser uma ferramenta adjuvante valiosa para melhorar o movimento funcional da extremidade superior. Propomos realizar um ensaio clínico de Fase 1 em uma coorte maior de 58 indivíduos, com um treinamento mais longo de 5 dias e uma avaliação mais rigorosa da função com o objetivo de estabelecer que o START pode 1) melhorar o movimento funcional da extremidade superior e 2) gerar mudanças sustentáveis ​​que impactem a qualidade de vida.

Estamos posicionados de forma única para perseguir esses objetivos. Nossa equipe é formada por especialistas em START, deficiência pós-AVC nos membros superiores, engenharia, incluindo desenvolvimento de aplicativos (Claire Honeycutt, PhD, PI), fisioterapia, treinamento de alta intensidade, foco em AVC grave (Pamela Bosch, DPT, PhD, Co -I), terapia ocupacional, entrega remota/telessaúde, fidelidade do avaliador, ensaios clínicos randomizados (Veronica Rowe, PhD, OTR/L, Co-I). Finalmente, um consultor de análise/estatística de dados (Venn Ravichandran, PhD). Juntos, vamos explorar os seguintes objetivos.

Objetivo 1: Para estabelecer que o START pode aumentar o uso funcional do membro parético, realizaremos um estudo controlado randomizado avaliando o impacto do START nos resultados da terapia. Faremos um estudo estratificado, de grupos paralelos, duplo-cego, randomizado controlado com indivíduos com acidente vascular cerebral grave-moderado (UEFM 0-42/66; MAS 0-4/4) - com recrutamento focado em indivíduos com baixo SES. Após a avaliação inicial, os indivíduos receberão treinamento que consiste em 5 dias consecutivos de treinamento com foco na manipulação de objetos. Os indivíduos receberão terapia com START ou sem (Controle). As medidas de resultado serão: % de alteração no comprometimento do braço parético (Extremidade Superior Fugl-Meyer: FMA-UE), espasticidade (Ashworth modificado: MA e Escalas Tradieu modificadas: MTS), função (Teste de braço de pesquisa de ação: ARAT), relato do paciente Qualidade de vida (escala de impacto do AVC: SIS), independência funcional (escala de Rankin modificada: mRS) e função do braço (Registro de atividade motora: MAL). H1: O treinamento com START aumentará a função do braço parético (ARAT) e a função autorreferida do braço (MAL) em comparação com o treinamento sem START.

Objetivo 2: Para estabelecer que o START gera mudanças funcionais sustentáveis ​​que afetam a qualidade de vida, reavaliaremos a função da extremidade superior e a qualidade de vida autorrelatada em um mês. Todas as medidas de resultado (FMA-UE, MA, MTS, ARAT, SIS, mRS, MAL) serão readministradas um mês após o treinamento. H2: Os ganhos do START serão retidos mais do que o controle e a retenção será associada a medidas de qualidade de vida mais altas (por exemplo, SIS, MAL) um mês após o treinamento do START.

IMPACTO: Esta proposta é significativa porque testa uma ferramenta que tem o potencial de atingir diretamente as causas que levam à disparidade de atendimento a indivíduos com baixo NSE. Um terço (34%) de 6,5 milhões de pessoas com AVC nos EUA está no Medicaid ou não tem seguro. Nossas melhores terapias baseadas em evidências (por exemplo, alta intensidade, CIMT) e nossas tecnologias emergentes de reabilitação (por exemplo, TMS, robótica) são inacessíveis para nossas populações minoritárias e de baixo nível socioeconômico. O START aborda a disparidade porque 1) tem como alvo indivíduos com deficiência grave, que afeta desproporcionalmente baixo SES e grupos minoritários, e 2) é tele-capacitado, eliminando o transporte. Se for bem-sucedido, este estudo preparará o terreno para estudos maiores para estabelecer 1) a eficácia do START a ser incorporado à terapia tradicional e também a adesão, adesão e tolerância do paciente - particularmente em grupos de SSE baixo.