Evaluación de la dosificación de propofol basada en el peso corporal total utilizando un sistema de administración de anestesia de circuito cerrado

El propofol es el agente intravenoso más utilizado para la inducción y el mantenimiento de la anestesia como parte del régimen de anestesia intravenosa total (TIVA).

En los obesos mórbidos, varios factores, como el aumento del contenido de grasa corporal, el peso corporal magro, el gasto cardíaco, el volumen sanguíneo total y las alteraciones en el flujo sanguíneo regional; que afectan de manera adversa/impredecible el volumen de distribución, el aclaramiento y la eliminación de los fármacos anestésicos intravenosos, lo que dificulta el control de la administración de TIVA.

Una preocupación importante con la dosificación de propofol basada en el peso corporal total (TBW) en los pacientes obesos es la administración desproporcionada del fármaco que conduce a una acumulación indebida del fármaco en el cuerpo con posible sobredosis, retraso en la recuperación de la anestesia y resultado hemodinámico adverso. Los estudios sobre el régimen de dosis de propofol para TIVA recomendaron que se debe usar LBW para calcular la dosis en bolo durante la inducción de la anestesia y TBW o ABW para llegar a la dosis de infusión requerida para el mantenimiento de la anestesia.

El requerimiento de propofol para la inducción de la anestesia se basa en que el BPN es especialmente relevante para los pacientes con obesidad mórbida, ya que su masa grasa excedente aumenta el volumen de distribución de propofol, lo que, ante la disminución del flujo sanguíneo al tejido adiposo; impone la carga de la posible acumulación de drogas. Esto puede dar lugar a un aumento de la administración del fármaco al tejido no adiposo durante la inducción de la anestesia y, posiblemente, a una rarefacción indeseable de la profundidad de la anestesia y a los efectos hemodinámicos adversos concomitantes.

Por el contrario, durante la fase de mantenimiento de propofol TIVA, el volumen de distribución y eliminación de propofol aumenta y se correlaciona linealmente con TBW. En este sentido, controlar la entrega de propofol en obesos mórbidos con el modelo alométrico PK de Elleveld, que utiliza TBW como parámetro de peso; se ha encontrado que es superior a otros modelos que emplean otros escalares de dosificación de peso.

El uso de ABW en el modelo de Schnider y Marsh tiene en cuenta la distribución del fármaco en los tejidos magros, así como una proporción del peso de la grasa corporal, lo que explica la dinámica de solubilidad en lípidos del propofol. El ABW se calcula agregando un 40 % de exceso de peso graso (FW) al IBW.

En pacientes obesos, se ha encontrado que la administración de propofol utilizando el modelo PK alométrico de Eleveld mediante la incorporación de TBW es superior a otros modelos que utilizan otros escalares de dosificación.

La infusión controlada por objetivo (TCI) constituye el núcleo del método estándar de atención utilizado para la administración de propofol TIVA. El sistema TCI generalmente incluye una bomba de jeringa controlada por microprocesador que está diseñada para lograr una concentración plasmática definida del fármaco en función de la respuesta del paciente y el modelo farmacocinético (PK) de múltiples compartimentos.

Si bien los sistemas TCI están diseñados para administrar propofol a una velocidad basada en una concentración plasmática predeterminada, no tienen en cuenta el perfil farmacodinámico del paciente. Por lo tanto, es difícil determinar si la concentración plasmática objetivo alcanzada ha producido una profundidad de anestesia adecuada. En ausencia de monitores de profundidad anestésica fiables, durante la fase de mantenimiento de propofol TIVA, la concentración plasmática deseada alcanzada puede dar lugar a un despertar intraoperatorio debido a una dosis insuficiente o a un retraso en la recuperación de la anestesia debido a una dosis excesiva.

Actualmente, una serie de investigaciones sobre la administración automatizada de propofol utilizando sistemas de administración de anestesia de bucle cerrado controlados por computadora que administran propofol en función de la actividad eléctrica de la corteza frontal del paciente determinada por el índice biespectral (BIS); han demostrado ampliamente que estos sistemas administran propofol y mantienen la profundidad de la anestesia con mucha más precisión en comparación con la administración manual.

Liu et al utilizaron un sistema de administración de anestesia de doble circuito guiado por BIS para determinar el requerimiento de propofol y remifenatnil en pacientes obesos versus delgados. La entrega de propofol fue controlada por un conjunto de circuito cerrado a través de la bomba TCI. El propofol se entregó con cálculo de dosis por TBW y basado en el modelo de Schnider. La dosis de propofol administrada según TBW en tiempo real se analizó post hoc en una escala IBW. Los requisitos de propofol para la inducción y el mantenimiento basados ​​en el ACT fueron equivalentes tanto en pacientes obesos como delgados.

CLADS es un sistema automatizado de administración de anestesia de circuito cerrado guiado por BIS desarrollado por Puri, que administra propofol mediante una bomba de infusión que no es TCI. Este sistema utiliza un algoritmo de control que se basa en la relación entre diversas tasas de infusión de propofol y la variable BIS. CLADS regula la tasa de infusión de propofol para mantener un objetivo de BIS predeterminado (BIS = 50) y es independiente del estado de concentración de propofol en plasma. CLADS es excepcionalmente versátil ya que puede calcular la dosis de propofol administrada tanto en base al TBW como al IBW.

Considerando que, en un estudio que comparó propofol administrado por CLADS versus desflurano-GA en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica (datos no publicados), la dosis de mantenimiento de propofol basada en ABW fue de 5,5 + 1,3 mg kg-1 h-1; Liu et al informaron una mediana de consumo de propofol de 5,2 [4,1, 6] mg kg-1 h-1 con su sistema de administración de anestesia de circuito cerrado de doble circuito que también utilizó la administración basada en TBW de propofol y remifentanilo. En ambos estudios, se utilizó BIS como actuador de control de entrada para cerrar el circuito de retroalimentación que une al paciente, el sistema de administración y el sistema de flujo de infusión.

Aunque el mantenimiento de propofol TIVA basado en TBW está bien establecido, el programa de dosificación basado en ABW no está bien explorado. Dado que el ABW tiene en cuenta un cierto porcentaje de FW además del IBW y no el FW completo como en el TBW, suponemos que la dosificación de propofol con ABW dará como resultado un menor requerimiento de propofol en comparación con el TBW para mantener una profundidad anestésica equivalente. Dado que CLADS brinda una evaluación objetiva de la dosis de propofol administrada y la consistencia de la profundidad de la anestesia, este estudio aleatorizado tiene como objetivo comparar los requisitos de mantenimiento de propofol en pacientes obesos que recibieron una dosis de propofol basada en TBW versus ABW