Оценка дозирования пропофола на основе общей массы тела с использованием системы доставки анестезии с замкнутым контуром

Пропофол является наиболее часто используемым внутривенным препаратом для индукции и поддержания анестезии в рамках схемы тотальной внутривенной анестезии (TIVA).

При патологическом ожирении различные факторы, такие как повышенное содержание жира в организме, безжировая масса тела, сердечный выброс, общий объем крови и изменения регионарного кровотока; которые неблагоприятно/непредсказуемо влияют на объем распределения, клиренс и элиминацию внутривенных анестетиков, что затрудняет контроль введения TIVA.

Основной проблемой дозирования пропофола на основе общей массы тела (TBW) у пациентов с ожирением является непропорциональное введение препарата, приводящее к чрезмерному накоплению препарата в организме с потенциальной передозировкой, задержкой выхода из наркоза и неблагоприятным гемодинамическим исходом. Исследования по режиму дозирования пропофола для TIVA рекомендовали использовать LBW для расчета болюсной дозы во время индукции анестезии и TBW или ABW для достижения инфузионной дозы, необходимой для поддержания анестезии.

Потребность в пропофоле для индукции анестезии, основанная на малой массе тела, особенно актуальна для больных с морбидным ожирением, поскольку у них избыток жировой массы увеличивает объем распределения пропофола, что на фоне снижения притока крови к жировой ткани; накладывает бремя потенциального накопления наркотиков. Это может привести к увеличению доставки лекарственного средства в нежировую ткань во время индукции анестезии и, возможно, к нежелательному уменьшению глубины анестезии и сопутствующим неблагоприятным гемодинамическим эффектам.

И наоборот, во время поддерживающей фазы пропофола TIVA объем распределения и клиренс пропофола увеличивается и линейно коррелирует с TBW. В этом отношении контроль доставки пропофола у пациентов с морбидным ожирением с помощью аллометрической фармакокинетической модели Eleveld, в которой в качестве параметра веса используется TBW; было обнаружено, что она превосходит другие модели, в которых используются другие скаляры дозирования веса.

Использование ABW в модели Шнайдера и Марша учитывает распределение лекарственного средства в мышечной ткани, а также пропорцию к весу жира в организме, что объясняет динамику растворимости пропофола в липидах. ABW рассчитывается путем добавления 40% избыточной массы жира (FW) к IBW.

Было обнаружено, что у пациентов с ожирением доставка пропофола с использованием аллометрической фармакокинетической модели Eleveld с включением TBW превосходит другие модели, использующие другие скаляры дозирования.

Целенаправленная инфузия (TCI) составляет основу стандартного метода лечения, используемого для введения пропофола TIVA. Система TCI обычно включает в себя шприцевой насос с микропроцессорным управлением, предназначенный для достижения определенной концентрации лекарственного средства в плазме на основе реакции пациента и многокомпонентной фармакокинетической (ФК) модели.

Хотя системы TCI предназначены для доставки пропофола со скоростью, основанной на заранее определенной концентрации в плазме, они не принимают во внимание фармакодинамический профиль пациента. Следовательно, трудно определить, обеспечивает ли достигнутая целевая концентрация в плазме достаточную глубину анестезии. При отсутствии надежных мониторов глубины анестезии во время поддерживающей фазы пропофола TIVA достижение желаемой концентрации в плазме может привести либо к интраоперационной осведомленности из-за недостаточной дозы, либо к задержке выхода из анестезии из-за передозировки.

В настоящее время проводится ряд исследований по автоматизированной доставке пропофола с использованием управляемых компьютером систем доставки анестезии с замкнутым контуром, которые доставляют пропофол на основе электрической активности лобной коры пациента, определяемой биспектральным индексом (BIS); убедительно продемонстрировали, что эти системы доставляют пропофол и поддерживают глубину анестезии с гораздо большей точностью по сравнению с ручным введением.

Liu и соавт. использовали двухпетлевую систему доставки анестезии под управлением BIS для определения потребности в пропофоле и ремифенатниле у тучных и худых пациентов. Подача пропофола контролировалась замкнутым контуром, установленным через насос TCI. Пропофол был доставлен с расчетом дозы по TBW и на основе модели Шнайдера. Дозу пропофола, доставляемую в соответствии с TBW в режиме реального времени, анализировали постфактум по шкале IBW. Потребность в пропофоле для индукции и поддерживающей терапии, основанная на TBW, была одинаковой как у тучных, так и у худых пациентов.

CLADS — это автоматизированная система доставки анестезии с замкнутым контуром, управляемая BIS, разработанная Puri, которая доставляет пропофол с помощью инфузионного насоса, отличного от TCI. В этой системе используется алгоритм управления, основанный на взаимосвязи между различными скоростями инфузии пропофола и переменной BIS. CLADS регулирует скорость инфузии пропофола для поддержания заданного целевого значения BIS (BIS=50) и не зависит от состояния концентрации пропофола в плазме. Уникальность CLADS заключается в том, что он может рассчитать доставляемую дозу пропофола как на основе TBW, так и IBW.

Принимая во внимание, что в исследовании, сравнивающем введение CLADS пропофола с десфлураном-ГА у пациентов с патологическим ожирением, перенесших бариатрическую операцию (неопубликованные данные), поддерживающая доза пропофола, основанная на МТ, составляла 5,5 + 1,3 мг кг-1 ч-1; Liu et al. сообщили о среднем потреблении пропофола, равном 5,2 [4,1, 6] мг кг-1 ч-1, с их двухконтурной системой доставки анестезии с замкнутым контуром, в которой также использовалось введение пропофола и ремифентанила на основе TBW. В обоих исследованиях BIS использовался в качестве исполнительного механизма управления вводом для замыкания контура обратной связи, соединяющего пациента, систему доставки и систему потока инфузии.

Хотя поддержание пропофола TIVA на основе TBW хорошо известно, схема дозирования, основанная на ABW, недостаточно изучена. Поскольку ABW учитывает определенный процент FW в дополнение к IBW, а не полную FW, как в TBW, мы предполагаем, что дозирование пропофола с использованием ABW приведет к более низкой потребности в пропофоле по сравнению с TBW для поддержания эквивалентной глубины анестезии. Поскольку CLADS дает объективную оценку доставляемой дозы пропофола и постоянства глубины анестезии, это рандомизированное исследование направлено на сравнение потребности в поддерживающей терапии пропофолом у пациентов с ожирением, получающих дозу пропофола на основе TBW и ABW.