Avaliação da dosagem de propofol com base no peso corporal total usando sistema de administração de anestesia em circuito fechado

O propofol é o agente intravenoso mais utilizado para indução e manutenção da anestesia como parte do regime de anestesia intravenosa total (TIVA).

Nos obesos mórbidos, vários fatores, como aumento do teor de gordura corporal, peso corporal magro, débito cardíaco, volume sanguíneo total e alterações no fluxo sanguíneo regional; que afetam adversamente/imprevisivelmente o volume de distribuição, depuração e eliminação de drogas anestésicas intravenosas, tornando difícil o controle da administração de TIVA.

Uma grande preocupação com a dosagem de propofol com base no peso corporal total (TBW) em pacientes obesos é a administração desproporcional do medicamento, levando ao acúmulo indevido de medicamento no corpo com potencial superdosagem, recuperação retardada da anestesia e resultado hemodinâmico adverso. Estudos sobre regime de dose de propofol para TIVA recomendaram que o BPN deve ser usado para calcular a dose em bolus durante a indução da anestesia e TBW ou ABW para chegar a uma dose de infusão necessária para a manutenção da anestesia.

A necessidade de propofol para indução anestésica baseada no BPN é especialmente relevante para pacientes obesos mórbidos, pois seu excesso de massa gorda aumenta o volume de distribuição de propofol, que, diante da diminuição do fluxo sanguíneo para o tecido adiposo; impõe o ônus do potencial acúmulo de drogas. Isso pode resultar no aumento da administração do fármaco ao tecido não adiposo durante a indução da anestesia e, possivelmente, levar à rarefação indesejável da profundidade da anestesia e aos efeitos hemodinâmicos adversos concomitantes.

Por outro lado, durante a fase de manutenção do propofol TIVA, o volume de distribuição e depuração do propofol aumenta e se correlaciona linearmente com TBW. A esse respeito, controlar a liberação de propofol em obesos mórbidos com o modelo PK alométrico Eleveld, que utiliza TBW como parâmetro de peso; foi considerado superior a outros modelos que empregam outros escalares de dosagem de peso.

O uso do ABW no modelo de Schnider e Marsh leva em consideração a distribuição do fármaco para os tecidos magros, bem como uma proporção com o peso da gordura corporal, representando assim a dinâmica da lipossolubilidade do propofol. O ABW é calculado adicionando 40% do excesso de peso de gordura (PF) ao IBW.

Em pacientes obesos, a administração de propofol usando o modelo PK alométrico Eleveld, incorporando TBW, mostrou-se superior a outros modelos usando outros escalares de dosagem.

A infusão controlada por alvo (TCI) forma o núcleo do método padrão de tratamento usado para a administração de propofol TIVA. O sistema TCI normalmente inclui uma bomba de seringa controlada por microprocessador que é projetada para atingir uma concentração plasmática definida da droga com base na resposta do paciente e no modelo farmacocinético (PK) multicompartimental.

Embora os sistemas TCI sejam projetados para fornecer propofol a uma taxa baseada em uma concentração plasmática predeterminada, eles não levam em consideração o perfil farmacodinâmico do paciente. Portanto, é difícil determinar se a concentração plasmática alvo alcançada produziu profundidade anestésica adequada. Na ausência de monitores confiáveis ​​de profundidade de anestesia, durante a fase de manutenção do propofol TIVA, a concentração plasmática desejada alcançada pode resultar em consciência intraoperatória devido à subdosagem ou recuperação retardada da anestesia devido à superdosagem.

Atualmente, uma série de pesquisas sobre a administração automatizada de propofol usando sistemas de administração de anestesia de circuito fechado controlados por computador que administram propofol com base na atividade elétrica do córtex frontal do paciente conforme determinado pelo índice bispectral (BIS); demonstraram amplamente que esses sistemas fornecem propofol e mantêm a profundidade da anestesia com muito mais precisão em comparação com a administração manual.

Liu et al usaram um sistema de administração de anestesia de circuito duplo guiado por BIS para determinar a necessidade de propofol e remifenatnil em pacientes obesos versus magros. A entrega de propofol foi controlada por um circuito fechado definido através da bomba TCI. Propofol foi entregue com cálculo de dose por TBW e com base no modelo de Schnider. A dosagem de propofol entregue conforme TBW em tempo real foi analisada post hoc em uma escala de IBW. As necessidades de propofol para indução e manutenção com base no TBW foram equivalentes em pacientes obesos e magros.

O CLADS é um sistema automatizado de administração de anestesia em circuito fechado guiado por BIS desenvolvido pela Puri, que administra propofol usando uma bomba de infusão não TCI. Esse sistema utiliza um algoritmo de controle baseado na relação entre diversas taxas de infusão de propofol e a variável BIS. O CLADS regula a taxa de infusão de propofol para manter um alvo BIS predeterminado (BIS=50) e é independente do status da concentração plasmática de propofol. O CLADS é excepcionalmente versátil, pois pode calcular a dosagem de propofol fornecida com base em TBW ou IBW.

Considerando que, em um estudo comparando propofol administrado por CLADS versus desflurano-GA em pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica (dados não publicados), a dosagem de manutenção de propofol com base no ABW foi de 5,5 + 1,3 mg kg-1 h-1; Liu et al relataram um consumo médio de propofol de 5,2 [4,1, 6] mg kg-1 h-1 com seu sistema de administração de anestesia de circuito fechado duplo que também utilizou administração de propofol e remifentanil baseada em TBW. Em ambos os estudos, o BIS foi usado como um atuador de controle de entrada para fechar o ciclo de feedback que une o paciente, o sistema de administração e o sistema de fluxo de infusão.

Embora a manutenção do propofol TIVA com base no TBW esteja bem estabelecida, o esquema de dosagem com base no ABW não é bem explorado. Como o ABW leva em consideração uma certa porcentagem de FW além do IBW e não o FW completo como no TBW, hipotetizamos que a dosagem de propofol usando ABW resultará em menor necessidade de propofol em comparação ao TBW para manter a profundidade anestésica equivalente. Uma vez que o CLADS fornece uma avaliação objetiva da dose de propofol administrada e da consistência da profundidade da anestesia, este estudo randomizado visa comparar os requisitos de manutenção de propofol em pacientes obesos que recebem dosagem de propofol com base em TBW versus ABW