Vyhodnocení dávkování propofolu na základě celkové tělesné hmotnosti za použití uzavíracího systému anestezie

Propofol je nejpoužívanějším intravenózním prostředkem pro navození a udržení anestezie jako součást režimu celkové intravenózní anestezie (TIVA).

U morbidně obézních různé faktory, jako je zvýšený obsah tělesného tuku, štíhlá tělesná hmotnost, srdeční výdej, celkový objem krve a změny v regionálním průtoku krve; které nepříznivě/nepředvídatelně ovlivňují objem distribuce, clearance a eliminaci intravenózních anestetik, čímž ztěžují kontrolu podávání TIVA.

Hlavním problémem dávkování propofolu na základě celkové tělesné hmotnosti (TBW) u obézních pacientů je nepřiměřené podávání léčiva vedoucí k nepřiměřené akumulaci léčiva v těle s potenciálním předávkováním, opožděným zotavením z anestezie a nepříznivým hemodynamickým výsledkem. Studie o dávkovacím režimu propofolu pro TIVA doporučily, aby LBW byl použit pro výpočet bolusové dávky během úvodu do anestezie a TBW nebo ABW pro dosažení infuzní dávky potřebné pro udržení anestezie.

Požadavek propofolu na navození anestezie je založen na LBW a je zvláště relevantní pro morbidně obézní pacienty, protože jejich nadbytečná tuková hmota zvyšuje objem distribuce propofolu, který při sníženém průtoku krve do tukové tkáně; ukládá zátěž potenciální akumulace léčiva. To může vést ke zvýšenému dodávání léčiva do netukové tkáně během úvodu do anestezie a pravděpodobně vést k nežádoucímu vzácnému snížení hloubky anestezie a doprovodným nežádoucím hemodynamickým účinkům.

Naopak během udržovací fáze propofolu TIVA se distribuční objem a clearance propofolu zvyšuje a lineárně koreluje s TBW. V tomto ohledu kontrola dodávky propofolu u morbidně obézních pomocí Eleveldova alometrického PK modelu, který využívá TBW jako parametr hmotnosti; bylo zjištěno, že je lepší než jiné modely, které využívají jiné skaláry pro dávkování hmotnosti.

Použití ABW v Schniderově a Marshově modelu bere v úvahu distribuci léčiva do netukových tkání, jakož i poměr k hmotnosti tělesného tuku, a tak zohledňuje dynamiku rozpustnosti propofolu v lipidech. ABW se vypočítá přidáním 40% hmotnosti nadbytečného tuku (FW) k IBW.

U obézních pacientů bylo zjištěno, že podávání propofolu pomocí Eleveldova alometrického PK modelu začleněním TBW je lepší než jiné modely používající jiné dávkovací skaláry.

Cílově řízená infuze (TCI) tvoří jádro metody standardní péče používané pro podávání propofolu TIVA. Systém TCI typicky zahrnuje mikroprocesorem řízenou injekční pumpu, která je navržena k dosažení definované plazmatické koncentrace léku na základě odpovědi pacienta a multikompartmentového farmakokinetického (PK) modelu.

Zatímco systémy TCI jsou navrženy tak, aby dodávaly propofol rychlostí založenou na předem stanovené plazmatické koncentraci, neberou v úvahu farmakodynamický profil pacienta. Je tedy obtížné určit, zda dosažená cílová plazmatická koncentrace vyvolala adekvátní hloubku anestézie. Při absenci spolehlivých monitorů hloubky anestezie může během udržovací fáze propofolu TIVA dosažená požadovaná plazmatická koncentrace vést buď k intraoperačnímu povědomí v důsledku poddávkování, nebo k opožděnému zotavení z anestezie v důsledku předávkování.

V současné době probíhá řada výzkumů automatizovaného dodávání propofolu pomocí počítačem řízených anestezií s uzavřenou smyčkou, které dodávají propofol na základě elektrické aktivity frontálního kortexu pacienta, jak je stanoveno bispektrálním indexem (BIS); dostatečně prokázali, že tyto systémy dodávají propofol a udržují hloubku anestezie s mnohem větší přesností ve srovnání s manuálním podáváním.

Liu a kol. použili BIS řízený anesteziologický systém s dvojitou smyčkou ke stanovení potřeby propofolu a remifenatnilu u obézních versus štíhlých pacientů. Dodávka propofolu byla řízena soustavou s uzavřenou smyčkou prostřednictvím TCI pumpy. Propofol byl podáván s výpočtem dávky pomocí TBW a na základě Schniderova modelu. Dávka propofolu podaná podle TBW v reálném čase byla analyzována post hoc na stupnici IBW. Požadavky na propofol pro indukci a udržování na základě TBW byly ekvivalentní jak u obézních, tak u štíhlých pacientů.

CLADS je automatizovaný anesteziologický aplikační systém s uzavřenou smyčkou vedený BIS vyvinutý společností Puri, který dodává propofol pomocí infuzní pumpy bez TCI. Tento systém používá kontrolní algoritmus, který je založen na vztahu mezi různými rychlostmi infuze propofolu a proměnnou BIS. CLADS reguluje rychlost infuze propofolu k udržení předem stanoveného cíle BIS (BIS=50) a je nezávislý na stavu koncentrace propofolu v plazmě. CLADS je jedinečně všestranný v tom, že dokáže vypočítat dávku propofolu dodávanou jak na základě TBW, tak IBW.

Vzhledem k tomu, že ve studii porovnávající CLADS podávaný propofol versus desfluran-GA u morbidních obézních pacientů podstupujících bariatrický chirurgický výkon (nepublikovaná data) byla udržovací dávka propofolu založená na ABW 5,5 + 1,3 mg kg-1 h-1; Liu et al uvedli střední spotřebu propofolu 5,2 [4,1, 6] mg kg-1 h-1 s jejich anestezií s dvojitou smyčkou s uzavřenou smyčkou, která také využívala podávání propofolu a remifentanilu na bázi TBW. V obou studiích byl BIS použit jako vstupní řídicí aktuátor k uzavření zpětnovazební smyčky spojující pacienta, aplikační systém a infuzní průtokový systém.

Přestože udržování propofolu TIVA na bázi TBW je dobře zavedeno, dávkovací schéma založené na ABW není dobře prozkoumáno. Protože ABW bere v úvahu určité procento FW navíc k IBW a ne kompletní FW jako u TBW, předpokládáme, že dávkování propofolu pomocí ABW povede k nižší potřebě propofolu ve srovnání s TBW pro udržení ekvivalentní hloubky anestetika. Protože CLADS poskytuje objektivní hodnocení podané dávky propofolu a konzistenci hloubky anestezie, cílem této randomizované studie je porovnat požadavky na udržovací léčbu propofolem u obézních pacientů, kterým byl propofol podáván v dávce založené na TBW versus ABW