Évaluation de la posologie du propofol en fonction du poids corporel total à l'aide d'un système d'administration d'anesthésie en boucle fermée

Le propofol est l'agent intraveineux le plus utilisé pour l'induction et le maintien de l'anesthésie dans le cadre d'un schéma d'anesthésie intraveineuse totale (TIVA).

Chez les personnes obèses morbides, divers facteurs, tels que l'augmentation de la teneur en graisse corporelle, du poids corporel maigre, du débit cardiaque, du volume sanguin total et des altérations du flux sanguin régional ; qui affectent négativement/imprévisiblement le volume de distribution, la clairance et l'élimination des médicaments anesthésiques intraveineux, rendant ainsi l'administration de TIVA difficile à contrôler.

Une préoccupation majeure avec le dosage de propofol basé sur le poids corporel total (TBW) chez les patients obèses est l'administration disproportionnée de médicaments entraînant une accumulation excessive de médicament dans le corps avec un surdosage potentiel, une récupération retardée de l'anesthésie et des résultats hémodynamiques indésirables. Des études sur le schéma posologique du propofol pour TIVA ont recommandé que LBW soit utilisé pour calculer la dose de bolus pendant l'induction de l'anesthésie et TBW ou ABW pour arriver à une dose de perfusion requise pour le maintien de l'anesthésie.

L'exigence de propofol pour l'induction de l'anesthésie est basée sur le faible poids de naissance est particulièrement pertinente pour les patients souffrant d'obésité morbide, car leur masse grasse excédentaire augmente le volume de distribution du propofol, ce qui, face à la diminution du flux sanguin vers le tissu adipeux ; impose le fardeau de l'accumulation potentielle de médicaments. Cela peut entraîner une augmentation de l'administration de médicaments dans les tissus non adipeux pendant l'induction de l'anesthésie et éventuellement conduire à une raréfaction indésirable de la profondeur de l'anesthésie et à des effets hémodynamiques indésirables.

Inversement, pendant la phase d'entretien du propofol TIVA, le volume de distribution et la clairance du propofol augmentent et sont corrélés linéairement avec le TBW. À cet égard, contrôler l'administration de propofol chez les personnes souffrant d'obésité morbide avec le modèle PK allométrique Eleveld, qui utilise le TBW comme paramètre de poids ; s'est avéré supérieur aux autres modèles qui utilisent d'autres scalaires de dosage de poids.

L'utilisation de l'ABW dans le modèle de Schnider et Marsh tient compte de la distribution du médicament dans les tissus maigres ainsi que d'une proportion par rapport au poids de la graisse corporelle, ce qui explique la dynamique de solubilité des lipides du propofol. L'ABW est calculé en ajoutant 40 % de poids excédentaire de graisse (FW) à l'IBW.

Chez les patients obèses, l'administration de propofol à l'aide du modèle PK allométrique Eleveld en incorporant TBW s'est avérée supérieure aux autres modèles utilisant d'autres scalaires de dosage.

La perfusion contrôlée par cible (TCI) constitue le cœur de la méthode standard de soins utilisée pour l'administration du propofol TIVA. Le système TCI comprend généralement une pompe à seringue contrôlée par microprocesseur conçue pour atteindre une concentration plasmatique définie du médicament en fonction de la réponse du patient et du modèle pharmacocinétique (PK) à plusieurs compartiments.

Bien que les systèmes TCI soient conçus pour administrer du propofol à un débit basé sur une concentration plasmatique prédéterminée, ils ne tiennent pas compte du profil pharmacodynamique du patient. Par conséquent, il est difficile de déterminer si la concentration plasmatique cible atteinte a produit une profondeur d'anesthésie adéquate. En l'absence de moniteurs de profondeur d'anesthésie fiables, pendant la phase d'entretien du propofol TIVA, la concentration plasmatique souhaitée obtenue peut entraîner soit une prise de conscience peropératoire en raison d'un sous-dosage, soit une récupération retardée de l'anesthésie en raison d'un surdosage.

Actuellement, un éventail de recherches sur l'administration automatisée de propofol à l'aide de systèmes d'administration d'anesthésie en boucle fermée contrôlés par ordinateur qui administrent du propofol en fonction de l'activité électrique du cortex frontal du patient, déterminée par l'indice bispectral (BIS); ont amplement montré que ces systèmes délivrent du propofol et maintiennent la profondeur de l'anesthésie avec beaucoup plus de précision par rapport à l'administration manuelle.

Liu et al ont utilisé un système d'administration d'anesthésie à double boucle guidée par BIS pour déterminer les besoins en propofol et en rémifénatnil chez les patients obèses par rapport aux patients maigres. La livraison de propofol a été contrôlée par une boucle fermée réglée par la pompe TCI. Le propofol a été délivré avec un calcul de dose par TBW et basé sur le modèle de Schnider. Le dosage de propofol délivré selon TBW en temps réel a été analysé post hoc sur une échelle IBW. Les besoins en propofol pour l'induction et l'entretien basés sur le TBW étaient équivalents chez les patients obèses et maigres.

CLADS est un système d'administration d'anesthésie en boucle fermée automatisé et guidé par BIS développé par Puri, qui administre du propofol à l'aide d'une pompe à perfusion non TCI. Ce système utilise un algorithme de contrôle basé sur la relation entre divers taux de perfusion de propofol et la variable BIS. CLADS régule le débit de perfusion de propofol pour maintenir une cible BIS prédéterminée (BIS = 50) et est indépendant de l'état de la concentration plasmatique de propofol. CLADS est particulièrement polyvalent en ce sens qu'il peut calculer la dose de propofol délivrée à la fois sur la base de TBW ou IBW.

Attendu que, dans une étude comparant le propofol administré par CLADS au desflurane-GA chez des patients obèses morbides subissant une chirurgie bariatrique (données non publiées), la posologie d'entretien du propofol basée sur l'ABW était de 5,5 + 1,3 mg kg-1 h-1 ; Liu et al ont rapporté une consommation médiane de propofol de 5,2 [4,1, 6] mg kg-1 h-1 avec leur système d'administration d'anesthésie en boucle fermée à double boucle qui utilisait également l'administration de propofol et de rémifentanil à base de TBW. Dans les deux études, le BIS a été utilisé comme actionneur de contrôle d'entrée pour fermer la boucle de rétroaction reliant le patient, le système d'administration et le système de débit de perfusion.

Bien que l'entretien du propofol TIVA basé sur TBW soit bien établi, le schéma posologique basé sur ABW n'est pas bien exploré. Étant donné que l'ABW prend en considération un certain pourcentage de FW en plus de IBW et non le FW complet comme dans TBW, nous émettons l'hypothèse que le dosage de propofol à l'aide d'ABW entraînera un besoin en propofol inférieur à celui de TBW pour maintenir une profondeur d'anesthésie équivalente. Étant donné que CLADS donne une évaluation objective de la dose de propofol administrée et de la cohérence de la profondeur de l'anesthésie, cette étude randomisée vise à comparer les besoins d'entretien du propofol chez les patients obèses recevant une dose de propofol basée sur TBW par rapport à ABW