Muestreo asistido por telemedicina de pacientes con COVID-19: ¿es suficiente la calidad del muestreo?

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO

La pandemia del Síndrome Respiratorio Agudo Severo Coronavirus 2 (SARS-COV-2) ha resultado en más de 3.800 millones de pruebas registradas, 275 millones de casos positivos y 5 millones de muertes en todo el mundo. Las pruebas tempranas y periódicas han sido un pilar importante de la prevención secundaria desde el principio.

Sin embargo, esta pandemia también ha fomentado soluciones en forma de telemedicina electrónica con una aplicabilidad enormemente mayor.

Varios problemas emergentes, como el uso de la tecnología por parte de los adultos mayores, la disponibilidad de acceso a Internet de alta capacidad y el apoyo a la telemedicina, pueden superarse en el futuro cercano para aumentar los beneficios de la telemedicina.

La pregunta de si las pruebas supervisadas telemédicamente con las pruebas rápidas de antígenos del SARS-CoV-2 no son inferiores a las mismas pruebas realizadas por personal capacitado en los centros de pruebas aún no tiene respuesta.

Con este estudio, los investigadores pretenden comparar y evaluar la fiabilidad y la calidad del muestreo de las pruebas rápidas autorealizadas guiadas telemédicamente para uso profesional en comparación con el muestreo profesional realizado por personal sanitario.

Nuestra hipótesis es que, aplicando un procedimiento operativo estándar estricto (SOP, adjunto), el automuestreo (GSS) orofaríngeo + nasal (OP+N) guiado no es inferior al muestreo nasofaríngeo (NP) u OP+N realizado por el centro de atención médica. (HCP), y que el muestreo OP+N guiado es superior al automuestreo OP+N no supervisado (USS).

OBJETIVOS Y DISEÑO DEL PROYECTO 2.1 Hipótesis y objetivo principal

Nuestra hipótesis es que, aplicando un procedimiento operativo estándar estricto (SOP, adjunto), el automuestreo (GSS) orofaríngeo + nasal (OP+N) guiado no es inferior al muestreo nasofaríngeo (NP) u OP+N realizado por el centro de atención médica. (HCP), y que el muestreo OP+N guiado es superior al automuestreo OP+N no supervisado (USS).

OP+N GSS no es inferior al muestreo nasofaríngeo (NP) realizado por HCP

OP+N GSS no es inferior a OP+N realizado por HCP

OP+N GSS es superior al OP+N USS no supervisado

Los investigadores también están interesados ​​en saber si la diferencia entre las técnicas de muestreo es la misma según la carga viral del SARS-CoV-2 (baja, media, alta).

Otro criterio de valoración secundario será en cuántas personas es posible realizar un muestreo nasofaríngeo correctamente. Debido a la falta de comodidad, desviación del tabique, así como pólipos nasales en un pequeño porcentaje de la población, los investigadores plantean la hipótesis de que en la mayoría de las personas no es posible ejecutar correctamente una muestra nasofaríngea.

2.2 Criterios de valoración primarios y secundarios

El valor Ct se define como el número de ciclos necesarios para que una señal cruce el umbral de detección y se puede utilizar como sustituto de la calidad del muestreo, ya que permite cuantificar la cantidad de material que se extrae.

Puntos finales primarios:

Concordancia de muestras positivas/negativas en pruebas de antígeno con muestras basadas en GSS, USS y HCP.

Puntos finales secundarios:

Gene de limpieza Comparación de Ct basada en el método de muestreo entre muestras basadas en GSS, USS o HCP ORF1ab/RdRp-, E-, N-, y S genes Comparación de valores de Ct basada en el método de muestreo entre muestras basadas en GSS, USS o HCP Cualitativo análisis de la precisión del muestreo percibido establecido con un formulario corto Variante detectada de preocupación Formulario de informe de caso (CRF) que evalúa datos demográficos básicos y variables de interés como se indica por separado en el formulario CRF Prevalencia de variantes de preocupación Estado de inmunización Destinos de viaje en los últimos tres meses n de personas en las que es posible realizar correctamente una toma de muestra nasofaríngea (ratio) 2.3 Diseño del proyecto

Este es un estudio controlado, aleatorizado y de un solo centro en una estación de prueba suiza.

2.3.1 Pilotaje

Para evaluar la calidad del muestreo por HCP o automuestreo guiado por telemedicina, los valores de Ct obtenidos en el análisis RT-PCR de un ensayo COVID-19, se puede usar un gen de limpieza como referencia.

Por lo tanto, para la primera parte del estudio, los investigadores reclutarán a 10 personas en las que realizarán un muestreo OP+N en dos momentos, con 15 minutos de diferencia, y compararán los valores Ct de estos dos valores para calcular el estándar. desviación y ver si el SD*1.96/√(Tamaño de la muestra) producido es igual al margen de error. Nuestro intervalo de confianza (IC) del 95 % será la desviación estándar (SD) +/- el margen de error.

Alternativamente, los investigadores agruparán las RT-PCR confirmadas de dos o tres muestras de hisopos en una y las agregarán con el estándar SARS-CoV-2. Luego, los investigadores hacen tantas repeticiones de la misma muestra en RT-PCR comparando los genes del ama de llaves y del SARS-CoV-2. La ventaja aquí es que los investigadores tendrán material biológico de partida controlado y la SD/IC del 95 % resultante se referirá únicamente a la variabilidad del proceso analítico y de laboratorio. Con el primer enfoque, los investigadores también evaluarán la SD del hisopo, junto con la interferencia proveniente del proceso analítico (laboratorio, instrumentos, almacenamiento de muestras).

2.3.2. Muestreo aleatorizado telemédico y HCP

Después de dar su consentimiento informado mediante la firma del formulario de consentimiento, los pacientes serán asignados aleatoriamente a OP+N GSS oa OP+N USS.

Después de realizar cualquiera de los dos procedimientos, HCP OP+N y HCP NP seguirán tomando muestras.

Los investigadores comenzarán la evaluación con los métodos de automuestreo para reducir el sesgo que podría ocurrir si experimentan el muestreo del HCP.

Se proporcionarán instrucciones escritas sobre cómo realizar una autoprueba, que representan las instrucciones que vienen con un equipo de prueba rápida disponible en el mercado. Un video tutorial instructivo en línea o similar también se consideraría como el último estado del arte.30 Sin embargo, esto aún no se ha implementado de manera integral con todos los conjuntos de prueba disponibles que actualmente se distribuyen en Suiza.

Además, para evitar sesgos en el procedimiento de muestreo, se designará exclusivamente a un HCP en la estación de prueba como experto en muestreo del estudio. El HCP realizará el muestreo NP y OP+N secuencialmente en un orden previamente aleatorizado.

La orientación telemédica será realizada exclusivamente por el mismo HCP con el fin de minimizar las diferencias de interoperabilidad. El muestreo telemédico estandarizado se realizará en la misma estación de prueba, en una sala vacía separada en la que se colocará una computadora con instrucciones sobre cómo conectarse para la consulta telemédica.

Durante cada procedimiento de muestreo, los pacientes se someterán a OP+N GSS u OP+N USS para análisis PCR, así como para pruebas antigénicas. Esto significa que se tomarán muestras de cada participante un total de seis veces en 15 minutos desde diferentes lugares en el tracto respiratorio superior. Se evaluará la concordancia de los resultados entre el muestreo por GSS vs. USS vs. HCP.

Como la diferencia de tiempo entre los muestreos puede influir en el valor de Ct, el proceso de muestreo solo se iniciará cuando el HCP y el supervisor telemédico estén listos. Las tres muestras diferentes se almacenarán en el refrigerador de la estación de prueba entre 2 °C y 8 ​​°C antes del transporte.

Una agrupación de muestras asegurará que los cambios de temperatura sean consistentes entre las muestras del mismo participante.

POBLACIÓN DEL PROYECTO Y PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO 3.1 Población del proyecto, criterios de inclusión y exclusión

Se ofrecerá participar en el estudio a todos los pacientes, independientemente de los síntomas, que se presenten en la prueba Test-station SARS-CoV-2.

Criterios de inclusión del estudio; Consentimiento informado por escrito Pacientes que visitan la estación de prueba para una prueba de SARS-CoV-2 Consentimiento para cumplir con el protocolo del estudio Edad de 18 años o más

Enumere los criterios de exclusión del estudio:

Negativa a cumplir con el protocolo de estudio Analfabetismo digital (i.e. pacientes que nunca usarían la telemedicina porque no se sienten lo suficientemente competentes para usar las herramientas necesarias) No hablan alemán ni inglés Las personas capacitadas en el uso de pruebas de diagnóstico rápido (HCP, biólogos) serán excluidas para reducir el sesgo30

3.2 Procedimiento de reclutamiento, selección y consentimiento informado Todos los costos de las pruebas realizadas en el marco del estudio serán financiados por el estudio. Se emitirá un certificado de viaje pagadero por los costos sin cambios. La participación en el estudio y la dedicación de tiempo al mismo es voluntaria, gratuita y sin costo alguno para los participantes del estudio. Sin embargo, cada participante del estudio recibirá un cupón para pruebas de PCR gratuitas en una fecha posterior.

Los participantes no recibirán compensación económica por la participación en este estudio. Sin embargo, cada participante del estudio recibirá un cupón para pruebas de PCR gratuitas en una fecha posterior.

Los investigadores finalizarán el reclutamiento cuando alcancen el tamaño de muestra necesario o a más tardar el 30 de octubre de 2022.

ESTADÍSTICAS Y METODOLOGÍA 4.1. Plan de análisis estadístico

4.1.1 Aleatorización

Para garantizar el ocultamiento de la asignación, la aleatorización se realizará con un bloque de 170 en una proporción de asignación de 1:1 mediante un software de aleatorización independiente basado en la web (Random Allocation versión 1.0). Los pacientes serán asignados aleatoriamente a OP+N GSS oa OP+N USS. Las instrucciones sobre el procedimiento asignado se mantendrán en sobres opacos sellados etiquetados con números de estudio secuenciales y se abrirán justo antes de la prueba con hisopo.

4.1.2 Tamaño de la muestra

La SD de la media de los valores de Ct para el análisis de RT-PCR de múltiples muestras no está claramente definida en la literatura y varía entre estudios.34,35

Si realmente no hay diferencia entre el tratamiento estándar y el experimental, entonces se requiere que 85 pacientes por grupo estén 90 % seguros de que el límite inferior de un intervalo de confianza unilateral del 97,5 % (o equivalente, un intervalo de confianza bilateral del 95 %) estará por encima del límite de no inferioridad de -3.

Por lo tanto, estimamos un error estándar de seis que explica esta varianza. Además, el límite de no inferioridad se fijó en tres según la significación clínica.

Los resultados se estratificarán por estado de los síntomas, edad y sexo.

4.1.3 Hipótesis

Resultado primario

NP HCP frente a OP+N HCP H0: μe - μs ≤ -d -> μ(NP HCP ct) - μ(OP+N HCP ct) ≤ -3 H1: μe - μs > -d -> μ(NP HCP ct) ) - μ(OP+N PCH ct) > -3

OP+N HCP frente a OP+N GSS

H0: μe - μs ≤ -d -> μ(OP+N HCP ct) - μ(OP+N GSS ct) ≤ -3 H1: μe - μs > -d -> μ(OP+N HCP ct) - μ (OP+N GSS ct) > -3

OP+N HCP frente a OP+N USS

H0: μe - μs ≤ -d -> μ(OP+N HCP ct) - μ(OP+N USS ct) ≤ -3 H1: μe - μs > -d -> μ(OP+N HCP ct) - μ (OP+N EE.UU. ct) > -3

Resultado secundario:

Estratificaremos el resultado primario por carga viral (baja, media, alta).

4.1.4. Prueba estadística

Se utilizará una variante de una prueba t de Student pareada o una prueba de Wilcoxon (si la distribución no es normal) con intercambio de hipótesis nula y alternativa (relajada) como prueba de no inferioridad para evaluar las diferencias en el umbral del ciclo (Ct, considerado como un log2 -medida transformada de la cantidad de carga de ARN viral) entre las muestras NP y OP/N (HCP y GSS). La estratificación de posibles factores de confusión se realizará mediante regresión logística.

Para mostrar la concordancia entre los enfoques y estimar los límites de concordancia y que no sean demasiado grandes, se utilizarán diferentes métodos gráficos, como los diagramas de Bland Altman, para mostrar la concordancia entre los enfoques.

4.2. Manejo de datos faltantes El análisis se basa en la suposición de intención de tratar. Los datos recopilados hasta el abandono se incluirán para un análisis posterior.