Silicosis y silicotuberculosis entre mineros de piedras preciosas a pequeña escala en el norte de Tanzania (SilicoTB)

Fondo

La MAPE produce una cuarta parte del suministro mundial de metales clave para la industria electrónica y proporciona empleo directo a aproximadamente 45 millones de personas. Aproximadamente 10 millones se encuentran en el África subsahariana (ASS), de los cuales más de 1 millón trabajan en Tanzania. La MAPE se caracteriza por la inseguridad ocupacional y los bajos niveles de seguridad y protección ambiental, pero hay poca investigación sobre sus riesgos, particularmente de enfermedades respiratorias y transmisibles.

La silicosis es una enfermedad respiratoria ocupacional causada por la inhalación de sílice cristalina respirable (SCR). Generalmente se presenta, de manera irreversible, después de décadas de exposición, aunque la enfermedad acelerada asociada con exposiciones iniciales elevadas puede provocar insuficiencia respiratoria en 1 o 2 años. Hasta donde sabemos, la silicosis solo se ha examinado en dos poblaciones de ASM. En primer lugar, en Brasil, donde se informó evidencia radiográfica en el 37% de 348 mineros actuales y ex mineros y, más recientemente, en Zimbabwe, donde se reporta una prevalencia del 11% entre 514 mineros actuales.

La silicosis y la exposición a SCR aumentan el riesgo de tuberculosis pulmonar (PTB); un metanálisis reciente informó un aumento de cuatro veces (RR 4,01; IC del 95 %: 2,88-5,58) en el riesgo relativo de parto prematuro en mineros con silicosis. En los mineros con silicosis, se sabe que el VIH también aumenta multiplicativamente el riesgo de tuberculosis. En consecuencia, en cuatro estudios recientes de trabajadores de la MAPE de África subsahariana se ha informado una alta prevalencia de PTB de entre el 3% y el 14%(6-9). El papel de los mineros en la transmisión comunitaria de PTB es de considerable importancia para la salud pública, pero aún no está claro; La secuenciación del genoma completo (WGS) es el método disponible más preciso para evaluar esto. La prevalencia del VIH en poblaciones mineras de pequeña escala oscila entre el 1,8% y el 18%(12,13). El papel del VIH en el desarrollo y progresión de la silicosis no está claro y es necesario realizar más estudios; Un estudio muestra que reduce el riesgo de silicosis, mientras que otro estudio muestra un mayor riesgo de silicosis.

La OMS ofrece una fuerte recomendación para la detección entre las poblaciones expuestas a la sílice. Esta recomendación se basa en un número estimado necesario para realizar pruebas de detección de 36 (RIQ 21-93) en entornos de alta incidencia y una mayor mortalidad por tuberculosis entre los mineros con silicosis (aOR 3,0, IC 95 % 1,4-6,3). con una correspondiente reducción del 82% en la mortalidad en mineros con tuberculosis examinados en comparación con los no examinados. Sin embargo, a pesar de esta recomendación, existe evidencia limitada (particularmente en el África subsahariana y en las últimas dos décadas) de métodos optimizados para lograrlo. Más allá de la detección, diferenciar silicosis, tuberculosis y silicotuberculosis es un desafío clínico, lo que lleva a una clasificación errónea en todos los diagnósticos. Los síntomas son comunes entre los mineros; por ejemplo, en los estudios de detección de tuberculosis de la ASM, entre el 23 y el 39 % cumplen con los criterios sintomáticos de presunta tuberculosis (6,8,9). Asimismo, cada vez se reconoce más que la tuberculosis subclínica (sin síntomas) es común y desempeña un papel importante en la transmisión. Una herramienta de detección que, sola o junto con los enfoques actuales, mejore la sensibilidad y la especificidad de la tuberculosis sería útil desde el punto de vista diagnóstico y programático, lo que podría permitir la asignación de recursos a personas de mayor riesgo. Un método investigado recientemente que ha demostrado ser prometedor para cumplir con el perfil de producto objetivo de la OMS de 90% de sensibilidad y 70% de especificidad para una herramienta de triaje es la proteína C reactiva (PCR). La prueba de PCR se puede realizar en el lugar de atención por menos de 2 o 3 dólares. Más recientemente, las directrices de la OMS han recomendado que la PCR (con un umbral de >5 mg/l) se pueda utilizar para detectar la enfermedad de tuberculosis entre adultos y adolescentes que viven con el VIH.

La piedra preciosa tanzanita se extrae exclusivamente en una franja de tierra de 5x2 kilómetros en Mererani, al norte de Tanzania. Los mineros utilizan pozos profundos y técnicas básicas. Tres fuentes de evidencia plantean la preocupación de que la carga de silicosis y PTB entre los 9.000-12.000 mineros de tanzanita MAPE sea alta. Primero, una encuesta transversal reciente de 330 mineros estimó una prevalencia de silicosis del 30% en la radiografía de tórax y una prevalencia de parto prematuro confirmada microbiológicamente del 6% entre los mineros y del 8% en la comunidad circundante. Los mineros tenían una edad media de 35 años y sólo 5 años de empleo. (comunicación personal - A Mbuya). En segundo lugar, una serie de casos del hospital de referencia terciario local encontró que un diagnóstico primario de silicosis o silicotuberculosis constituía el 22% de los ingresos por enfermedades respiratorias; más de la mitad tenían menos de 45 años y el 63% requirió oxigenoterapia (datos presentados en la conferencia IUTLD 2021). En tercer lugar, en una clínica ocupacional para mineros y sus familias, el 22% de 315 mineros tenían silicosis en la radiografía de tórax (CXR) y el 18% de 243 examinados tenían PTB confirmado (comunicación personal - S Mpagama).

Justificación del estudio

Existe evidencia clara de riesgos ocupacionales significativos que resultan en una alta carga de silicosis agresiva en los jóvenes mineros de tanzanita y una alta carga de tuberculosis entre los menores y la comunidad. Mediante el uso de un diseño de estudio de cohorte prospectivo podremos describir la tasa de cambio de la silicosis, importante para comprender la carga de enfermedad. Es importante destacar que, en el caso de la investigación ocupacional, el estudio prospectivo reduce el riesgo de sesgo de trabajador saludable.

La evidencia transversal sugiere altamente una alta carga de silicosis agresiva en los mineros jóvenes de tanzanita. Para comprender (y, en última instancia, prevenir) los riesgos, se requieren estudios prospectivos. La prevalencia de PTB también es alta entre los mineros y la comunidad local.

Por lo tanto, nuestro estudio tiene como objetivo caracterizar la progresión de la silicosis entre una cohorte de mineros de tanzanita y medir la prevalencia del parto prematuro y los patrones de transmisión en una población transversal y seleccionada de mineros y miembros de la comunidad. Dada la alta prevalencia de PTB entre los mineros, se necesitan mejores métodos de clasificación y el uso de PCR representa un enfoque factible y rentable para lograrlo.

Es importante destacar que se dispone de estrategias de prevención rentables para la silicosis(20,21) y la tuberculosis. Un mejor conocimiento del alcance de la carga de silicosis en las comunidades tanzanitas y una mejor comprensión de las posibles barreras y oportunidades de implementación informarán estrategias preventivas específicas y apropiadas.

Este estudio es parte de una asociación de larga data entre KIDH y la comunidad minera que brinda atención clínica y realiza investigaciones clínicas. A través de la identificación de enfermedades respiratorias ocupacionales, silicosis y tuberculosis, los mineros tendrán acceso a atención y tratamiento. A largo plazo, este estudio, dependiendo de sus hallazgos y de la colaboración con el Imperial College, proporciona una plataforma para estudios de intervención potencialmente destinados a reducir la exposición al RCS y la silicosis y la enfermedad de tuberculosis. Al identificar grupos de mineros o características de los mineros que enfrentan mayores riesgos de enfermedad (por ejemplo, los mineros que son perforadores), podremos intervenir de manera efectiva y prevenir los riesgos asociados con estos grupos. Es importante destacar que, en el caso de la tuberculosis, prevenir la enfermedad entre un grupo de mineros también puede reducir el riesgo de transmisión dentro de la comunidad; comprender esta dinámica también es un aspecto de nuestro estudio.

En términos más generales, la comunidad de la MAPE es una parte vital de la economía global. Al promover un entorno de trabajo seguro y protegido, nuestro estudio informa directamente los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (ODS 8.8). Dada la gran población minera artesanal mundial (1 millón de los cuales reside en Tanzania), nuestros estudios serían de importancia y aplicabilidad global.

Objetivos

Objetivos principales

Amplio: Probar la hipótesis de que los mineros de tanzanita a pequeña escala tienen una alta tasa de silicosis rápidamente progresiva, caracterizada por cambios en la radiología del tórax y marcadores de insuficiencia respiratoria durante un período de 18 meses. Además, planteamos la hipótesis de que la tasa está directamente relacionada con una alta exposición a RCS y se modifica por la presencia de PTB y VIH.

Específico: Mediremos el cambio en la clasificación de neumoconiosis de la OIT durante un mes de 18 en una cohorte de 410 mineros de tanzanita a pequeña escala y probaremos si esto está relacionado con la exposición acumulativa a RCS.

Objetivos secundarios

1. Amplio: Probar la hipótesis de que los mineros de tanzanita a pequeña escala tienen una alta prevalencia de PTB que se relaciona directamente con altas exposiciones a RCS durante la actividad minera y se modifica por la presencia de silicosis y VIH.

   Específico: Mediremos la prevalencia de PTB confirmado microbiológicamente y probaremos si esto está relacionado con la exposición acumulativa a RCS en un estudio transversal al final del primer trimestre del período de estudio.

2. Amplio: Probar la hipótesis de que la proporción de casos de PTB agrupados entre los mineros de tanzanita y la comunidad es alta, y que la proporción de casos comunitarios transmitidos por los mineros es mayor que la proporción transmitida dentro de la comunidad.

   Específico: utilizaremos métodos de secuenciación del genoma completo para observar si los casos de PTB de un estudio de cohorte transversal y de 18 meses están agrupados, y si es más probable que un miembro de la comunidad haya contraído TB de un minero o un miembro de la comunidad.

3. Amplio: Probar la hipótesis de que la morbilidad relacionada con enfermedades profesionales entre los mineros de tanzanita produce pérdidas económicas "catastróficas".

   Específico: utilizando herramientas estandarizadas, mediremos los costos del tratamiento de la tuberculosis y la silicosis en una cohorte de mineros de 18 meses y compararemos estos costos con una definición estándar de costos catastróficos para el tratamiento de la tuberculosis.

4. Amplio: probar si agregar la medición de la proteína C reactiva (PCR) a los algoritmos estándar de detección de PTB en mineros de tanzanita mejora su sensibilidad y especificidad.

   Específico: Probaremos la sensibilidad, especificidad y área bajo la curva operativa del receptor de la PCR en comparación con un estándar de referencia de cultivo, para el diagnóstico de tuberculosis en un estudio transversal al final del primer trimestre del período de estudio.

5. Amplio: utilizar WGS para determinar las tasas de resistencia a los medicamentos de Mtb en la comunidad minera y examinar qué proporción de casos de resistencia a los medicamentos están asociados con silicosis y agrupamiento durante un período de 18 meses.

   Específico: describiremos la proporción y las características de los aislados de tuberculosis resistentes a los medicamentos de un estudio de cohorte de 18 meses identificados mediante la secuenciación del genoma completo.

6. Amplio: Obtener la comprensión de las partes interesadas sobre las causas de las enfermedades respiratorias ocupacionales y la aceptabilidad de las intervenciones diseñadas para reducir sus riesgos.

Específico: utilizaremos métodos cualitativos, incluidas entrevistas y grupos focales, para explorar la comprensión de las partes interesadas sobre las enfermedades respiratorias ocupacionales y las posibles intervenciones al final del segundo trimestre del estudio.

Metodología

Para lograr nuestro objetivo principal, estableceremos un estudio de cohorte prospectivo y representativo de 410 mineros de tanzanita a pequeña escala y mediremos su prevalencia inicial de silicosis, PTB e infección por VIH utilizando métodos validados. Nuestra medida de resultado principal será el cambio en la radiografía de tórax utilizando la escala de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) durante el período de estudio de 18 meses, comenzando desde el primer trimestre de 2023 y finalizando en el tercer trimestre de 2024. También mediremos los síntomas respiratorios y la función pulmonar mediante espirometría. El cuestionario está diseñado para durar entre 20 y 25 minutos.

Para medir la prevalencia de PTB entre los mineros (objetivo secundario 1), evaluaremos a los mineros de la cohorte para detectar PTB en el momento de la inscripción y a los 18 meses utilizando un enfoque de detección integral de síntomas y radiografía de tórax, seguido de una prueba molecular llamada GeneXpert (Xpert) y esputo. cultura. PTB se definirá como un resultado positivo en cultivo o Xpert.

Durante el seguimiento del estudio, se invitará a los mineros a asistir a la clínica de salud ocupacional del Hospital de Enfermedades Infecciosas de Kibong'oto si les preocupa tener PTB; Las pruebas y el tratamiento de la tuberculosis y el VIH son gratuitos en la clínica.

Para investigar la agrupación de PTB dentro de las minas (objetivo secundario 2), realizaremos WGS en muestras positivas de cultivo de Mycobacterium tuberculosis (Mtb) de la cohorte minera y sus contactos (>18 años de edad). Determinaremos la proporción de casos que surgen de la transmisión dentro de las minas identificando los casos agrupados en comparación con los casos no agrupados. Nuestra cartera de WGS nos permitirá también determinar la proporción de mineros con resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis (objetivo secundario 5) y especificar los aislados de tuberculosis.

En una encuesta transversal vinculada, inscribiremos a aproximadamente 2400 mineros y miembros de la comunidad de un programa de detección comunitario en curso, dirigido por el Hospital de Enfermedades Infecciosas de Kibong'oto (KIDH), y de casos incidentes de tuberculosis de la comunidad local. Centro de salud Mererani y clínica KIDH. Entre las personas sintomáticas realizaremos pruebas Xpert y cultivo de Mtb, y los cultivos positivos procederán a WGS. Recopilaremos datos demográficos y de factores de riesgo de PTB de los participantes inscritos y combinaremos este conjunto de datos con la cohorte del minero para crear un conjunto de datos combinado de muestras de Mtb WGS. Al realizar WGS en todos los cultivos positivos, podemos determinar la proporción de casos comunitarios que surgen de mineros en función de su asociación filogenética. Luego investigaremos los factores de riesgo entre los casos agrupados y no agrupados, y si esto se modifica por ser minero/no minero. El cuestionario transversal está diseñado para durar menos de 5 minutos.

Para investigar el cambio en la situación económica (objetivo secundario 3), utilizaremos métodos de cuestionario para medir los cambios en la situación ocupacional, los ingresos mensuales estimados y el gasto sanitario de los mineros de la cohorte durante un período de 18 meses. Luego determinaremos si se ha producido una pérdida económica catastrófica, utilizando una definición estándar. La adición de PCR y pruebas de pantalla telefónica (PoST) a las pruebas de clasificación entre los mineros permitirá comprobar si se puede mejorar la precisión diagnóstica de la detección de la presencia de PTB entre los mineros (objetivo secundario 4).

Se invitará a un subgrupo de partes interesadas a participar en entrevistas cualitativas semiestructuradas y grupos focales (objetivo secundario 6). El número de participantes estará determinado por la saturación de datos; sin embargo, en teoría se espera que sea de aproximadamente 20 personas y, de manera similar, de 4 a 5 sesiones de grupos focales de 4 a 8 personas. Se espera que las entrevistas y los grupos focales duren aproximadamente 20 y 60 minutos respectivamente. A estas partes interesadas se les pedirá su comprensión de las causas y la etiología de las enfermedades respiratorias entre ellos y sus compañeros de trabajo, y sobre la posible aceptabilidad de las intervenciones diseñadas para reducir su riesgo de enfermedades adquiridas ocupacionalmente. Usaremos el modelo de capacidad, oportunidad, motivación y comportamiento (COM-B) para comprender, desde una perspectiva teóricamente informada, las oportunidades y barreras a las intervenciones. . Las entrevistas (realizadas en suajili) se grabarán en audio, se transcribirán, se anonimizarán y se analizarán mediante análisis temático.

Finalmente, en los participantes que brinden su consentimiento específico, los esputos y los cultivos aislados de Mtb de ambos estudios y el suero del estudio de cohorte se conservarán en congeladores a -20 C en el Hospital de Enfermedades Infecciosas de Kibong'oto para estudios futuros. Se requerirá una aprobación ética por separado para estudios futuros sobre estas muestras retenidas.

Procedimiento de estudio

Las personas que asistan al programa de detección de tuberculosis que cumplan con los criterios de elegibilidad para la encuesta transversal sola o para los estudios transversales y de cohorte serán identificadas por el personal del estudio involucrado en el programa de detección y se les ofrecerá la oportunidad de participar en los estudios. . Si expresan interés, diferentes miembros del personal llevarán a cabo un proceso de consentimiento informado (Apéndice 1) y la posterior inscripción en el estudio. El proceso de consentimiento incluirá el suministro de una hoja de información del participante al posible participante. El participante tendrá tiempo para leer este documento o, si es analfabeto, se lo leerá el miembro del personal del estudio.

Tanto el estudio de cohorte como la encuesta transversal utilizarán datos de rutina recopilados como parte de la detección estándar de tuberculosis. Esto incluirá datos demográficos, datos de síntomas, radiografía de tórax, pruebas de detección del VIH y (cuando corresponda) un resultado de GeneXpert. El consentimiento informado se registrará en formularios en papel. Todos los resultados se pondrán a disposición del participante a medida que se completen, por ejemplo, los informes CXR (por el radiógrafo en el sitio; consulte el Apéndice 2) y los resultados de Xpert estarán disponibles el día y se proporcionarán al participante.

Además de los participantes identificados durante el programa de detección de tuberculosis, se rastreará la tuberculosis a los contactos dentro de las minas y en los hogares de las personas identificadas como portadoras de tuberculosis y se los invitará a realizarse pruebas. Para los mineros, haremos esto comunicándonos con los gerentes de la mina y pidiéndoles que inviten a compañeros de equipo u otros contactos cercanos del caso identificado. Para los contactos en el hogar, si pueden asistir al programa de detección, solicitaremos el caso para alentar a sus contactos familiares a asistir. Si están más distantes, ofreceremos dos opciones: se pueden llevar muestras de esputo etiquetadas a casa y llevarlas al programa de detección, o nos comunicaremos con los funcionarios locales de control de tuberculosis en el área del hogar del caso, quienes organizarán la prueba. Los casos identificados se vincularán a programas de tratamiento locales. Además, a los incidentes positivos de tuberculosis Xpert que asistan al centro de salud de Mererani/KIDH durante un período de tres meses alrededor del momento del estudio se les ofrecerá la oportunidad de inscribirse en la encuesta transversal, si cumplen con los criterios de elegibilidad.

Para los participantes de la cohorte, las visitas de estudio cara a cara se llevarán a cabo en el mes 0 y 18 meses, para coincidir con las visitas del programa de detección de tuberculosis. Estas fechas se estiman actualmente en el primer trimestre de 2023 y el tercer trimestre de 2024. Se concertarán visitas telefónicas adicionales a los 6 y 12 meses. Estos y la visita de 18 meses se detallan en la Sección 5.

La recopilación de datos de rutina para evaluar a los participantes en la encuesta transversal incluye:

• Cuestionario del programa nacional de tuberculosis y lepra que pregunta sobre datos demográficos y síntomas de tuberculosis, administrado por el personal del estudio y transcrito electrónicamente mediante el software REDCap.
• Una radiografía de tórax digital (todos los mineros y miembros de la comunidad que tengan síntomas positivos en la prueba de la OMS) con informes iniciales proporcionados por el radiógrafo en el sitio.
• Asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH vinculados a la atención
• Para aquellos con una prueba de detección de síntomas positivos para TB, prueba de esputo para TB con GeneXpert.

Las pruebas adicionales y la recopilación de datos, como parte de la encuesta transversal, incluirán:

• Para los mineros, prueba de PCR mediante punción en el dedo utilizando el dispositivo iChroma™ M3 en el punto de atención

• Para los participantes que tengan un resultado positivo para la tuberculosis (estimado aproximadamente entre un 20% y un 30% según estudios previos), se solicitará una serie de dos muestras de esputo que se combinarán y luego se dividirán con 1 ml que se llevará a cabo para la prueba Xpert (como se indica en las pruebas de rutina) y el se conserva la mitad restante.

  • Para los participantes de la comunidad en el estudio transversal, si la muestra Xpert es positiva, se tomará la segunda muestra retenida para el cultivo de Mtb.
  • Para los mineros en los participantes del estudio transversal o de cohorte, todas las muestras de esputo retenidas se someterán a un cultivo de Mtb.
  • Todo resultado positivo del cultivo de Mtb, de cualquiera de los estudios, procederá a WGS.
  • Se enseñarán a todo el personal técnicas sencillas para mejorar la producción de muestras. Los procedimientos para la obtención, manipulación y procesamiento de muestras de esputo seguirán las pautas estandarizadas del laboratorio KIDH.
  • Todas las muestras de cultivo de Mtb positivas se almacenarán a -20 C de acuerdo con los protocolos estándar de laboratorio de KIDH.
  • Se recolectarán muestras de hisopo de la pantalla del teléfono móvil de los participantes. Se utilizará PCR en tiempo real para identificar Mtb en la muestra PoST como en Young et al 2021. Esto se realizará en una fecha posterior. Tal como son los resultados experimentales, no son confiables para su uso clínico.

Las pruebas adicionales y la recopilación de datos, como parte del estudio de cohorte, incluirán:

• Un cuestionario que pregunta sobre los síntomas respiratorios y el historial médico respiratorio, la exposición ocupacional al polvo y la situación económica. Esto también será administrado por el personal del estudio.
• Venopunción con muestras enviadas para FBC, función renal y electrolitos, recuento de CD4 y carga viral (si VIH positivo y no hay resultados disponibles en los últimos 12 meses, o clínicamente indicado) y una única muestra de EDTA (5 ml) y suero retenida para almacenamiento. Si el recuento de CD4 es <350 células/mm3 o la carga viral del VIH es >1000 copias/ml, los participantes serán vinculados a su clínica local de VIH para un tratamiento adicional, según las directrices nacionales.
• La espirometría previa y posterior al broncodilatador será realizada por un miembro capacitado del equipo de estudio con datos registrados electrónicamente.

Es importante destacar que a todos los participantes que se identifiquen como fumadores se les proporcionará una breve intervención para dejar de fumar.

Los participantes para el elemento cualitativo del estudio serán reclutados entre la cohorte de mineros y las partes interesadas relevantes según un muestreo intencional y la voluntad de los participantes de participar. Para este grupo se llevará a cabo un folleto de información para el paciente y un proceso de consentimiento informado por separado. Para intentar reducir el sesgo de muestreo, se invitará a las partes interesadas mediante una decisión consensuada del equipo de investigación. Los asistentes invitarán a individuos y grupos de mineros a la proyección en varios días diferentes, distribuidos uniformemente durante el período de reclutamiento.

Hacer un seguimiento

Durante el seguimiento, los participantes de la cohorte recibirán dos citas de seguimiento telefónico aproximadamente a los 6 y 12 meses. Estas citas están diseñadas para determinar su ubicación actual, breve estado de salud y situación ocupacional.

Una segunda y última visita de estudio cara a cara en el mes 18 implicará:

• Un cuestionario que pregunta sobre cambios en el rol y estatus ocupacional, síntomas respiratorios y nuevas condiciones respiratorias, y cambios en el estatus económico.
• Repetir el esputo y las pruebas utilizando los mismos procedimientos descritos en la visita del mes cero.
• Una radiografía de tórax digital
• Espirometría con prueba de reversibilidad.
• Asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH vinculados a la atención
• Venepunción con muestras enviadas para FBC, U+E, CRP y una única muestra de EDTA (5 ml) y suero retenida para su almacenamiento.

Además, durante el período de seguimiento se alentará a los participantes de la cohorte minera a que asistan a la clínica ocupacional en KIDH si tienen algún síntoma respiratorio nuevo que requiera investigación. Se les reembolsarán sus gastos de viaje. Las pruebas y el tratamiento de la tuberculosis y el VIH en la clínica son gratuitos. Según los protocolos estándar de diagnóstico de tuberculosis en KIDH, las muestras de esputo se analizarán con Xpert y se enviarán para cultivo de tuberculosis. Los resultados positivos del cultivo se enviarán a WGS. Se realizará un seguimiento de los resultados de todos los participantes que den positivo en la prueba de tuberculosis mediante el sistema de registros electrónicos del programa nacional de tuberculosis de Tanzania y se les contactará para alentar la asistencia si se observa una pérdida durante el seguimiento. El seguimiento se limitará a la duración del tratamiento de la tuberculosis (6 meses para la tuberculosis sensible a los medicamentos, 9 meses para la tuberculosis MDR)

Tamaño de la muestra

La mejor estimación de la prevalencia de silicosis en los mineros de tanzanita es del 30% (99/330) después de una mediana (IQR) de 5 (4-7) años de empleo en las minas. Las mediciones locales de sílice respirable indican niveles de exposición promedio muy altos (hasta 10,6 mg/m3). No hay datos locales en los que basar el cálculo del tamaño de la muestra para un estudio de progresión de la enfermedad, por lo que hemos utilizado información de estudios longitudinales de fuerzas laborales con exposiciones comparativamente altas a la sílice. En un estudio de trabajadores de lápiz de pizarra en la India, con una prevalencia inicial del 55%, el 32% de 279 trabajadores tenían silicosis progresiva (definida como, según la clasificación de la OIT, un aumento en ≥2 pasos en la profusión de pequeñas opacidades, o un ≥ Aumento de 1 paso en el tamaño de opacidades pequeñas o grandes, o la presencia de nuevas opacidades grandes) durante 16 meses de seguimiento. Esta cifra es cercana a la de los excavadores de túneles de Hawk's Nest en Estados Unidos, muchos de los cuales murieron en un período de 18 meses; y a aquellos en poblaciones de arenadores en Turquía (82% de progresión en 4 años) y el Golfo de México (52% en 2 años).

Sobre esta base, hemos estimado de manera conservadora que el 20% de una muestra de mineros de tanzanita mostrará una progresión en 18 meses; el total incluye 1 de cada 3 trabajadores con silicosis al inicio del estudio y un 10% adicional con enfermedad incidente.

Utilizando una aproximación normal de un modelo binomial, un intervalo de confianza de +/-5% y un nivel de significancia α=0,05 con un poder del 95%, nos proporciona un tamaño de muestra de 246 (número estimado de resultados=49). Para tener en cuenta la agrupación de minas, y utilizando un ICC de 0,01 (más alto que el ICC habitual en el lugar de trabajo de <0,003), aplicamos un factor de diseño de 1,49 (1 + ICC(n'-1), donde n' = tamaño promedio del grupo). , aumentando el tamaño de muestra requerido a 367, o 410 suponiendo una pérdida del 10% durante el seguimiento. Sobre la base de una prevalencia estimada de tuberculosis del 6%, y utilizando el mismo enfoque, este estudio podrá estimar la prevalencia con un intervalo de confianza del 95% de +/-2,3%. Asimismo, suponiendo 1200 miembros de la comunidad y una prevalencia de TBP del 8% (100 casos comunitarios), podremos detectar si el 60% de los casos comunitarios se originan en mineros (α=0,05, potencia 95%).