Silicose e silicotuberculose entre mineradores de pedras preciosas de pequena escala no norte da Tanzânia (SilicoTB)

Fundo

A ASM produz um quarto do fornecimento global de metais essenciais para a indústria eletrónica e proporciona emprego direto a cerca de 45 milhões de pessoas. Aproximadamente 10 milhões estão na África Subsariana (ASS), dos quais mais de 1 milhão trabalham na Tanzânia. A ASM é caracterizada pela insegurança ocupacional e baixos níveis de segurança e proteção ambiental, mas há pouca investigação sobre os seus riscos, particularmente de doenças respiratórias e transmissíveis.

A silicose é uma doença respiratória ocupacional causada pela inalação de sílica cristalina respirável (RCS). Geralmente apresenta-se, de forma irreversível, após décadas de exposição, embora a doença acelerada associada a exposições iniciais elevadas possa levar à insuficiência respiratória dentro de 1-2 anos. Até onde sabemos, a silicose só foi examinada em duas populações de ASM. Primeiro no Brasil, onde foram relatadas evidências radiográficas em 37% dos 348 mineiros atuais e ex-mineiros e, mais recentemente, no Zimbábue, onde é relatada uma prevalência de 11% entre 514 mineiros atuais.

A exposição à silicose e ao RCS aumenta o risco de tuberculose pulmonar (TBP); uma meta-análise recente relatou um aumento de quatro vezes (RR 4,01, IC 95% 2,88-5,58) no risco relativo de TBP em mineiros com silicose. Nos mineiros com silicose, sabe-se que o VIH também aumenta o risco de TB, multiplicativamente. Correspondentemente, uma elevada prevalência de TBP entre 3% e 14% foi relatada em quatro estudos recentes de trabalhadores de MAPE da África Subsaariana(6-9). O papel dos mineiros na transmissão comunitária da TBP é de considerável importância para a saúde pública, mas permanece pouco claro; o sequenciamento completo do genoma (WGS) é o método disponível mais preciso para avaliar isso. A prevalência do VIH nas populações mineiras de pequena escala varia entre 1,8-18%(12,13). O papel do VIH no desenvolvimento e progressão da silicose não é claro e necessita de mais estudos; com um estudo mostrando que reduz o risco de silicose, enquanto um estudo separado mostra um risco aumentado de silicose.

A OMS fornece uma forte recomendação para triagem entre populações expostas à sílica. Esta recomendação baseia-se num número estimado necessário para rastreio de 36 (IQR 21-93) em locais de alta incidência e num aumento da mortalidade por TB entre mineiros com silicose (aOR 3,0, IC 95% 1,4-6,3) com uma redução correspondente de 82% na mortalidade em mineiros rastreados em comparação com mineiros não rastreados com TB. Apesar desta recomendação, no entanto, existem evidências limitadas - particularmente na África Subsariana e nas últimas duas décadas - de métodos optimizados para fazer isto. Além da triagem, diferenciar silicose, tuberculose e silicotuberculose é clinicamente desafiador, levando a erros de classificação em todos os diagnósticos. Os sintomas são comuns entre os mineiros; por exemplo, em estudos de rastreio de TB ASM, entre 23-39% preenchem critérios sintomáticos para TB presumível(6,8,9). Da mesma forma, há uma compreensão crescente de que a TB subclínica (sem sintomas) é comum e desempenha um papel importante na transmissão. Uma ferramenta de rastreio que, isoladamente ou em conjunto com as abordagens actuais, melhore a sensibilidade e a especificidade da TB, seria útil em termos de diagnóstico e de programação, permitindo potencialmente a atribuição de recursos a indivíduos de maior risco. Um método recentemente investigado que se mostrou promissor no cumprimento do perfil de produto alvo da OMS de 90% de sensibilidade e 70% de especificidade para uma ferramenta de triagem é a proteína C reativa (PCR). O teste de PCR pode ser realizado no local de atendimento por menos de US$ 2-3. Mais recentemente, as orientações da OMS recomendaram que a PCR (com um limiar >5mg/L) possa ser utilizada no rastreio da TB entre adultos e adolescentes que vivem com VIH.

A pedra preciosa tanzanita é extraída exclusivamente em uma faixa de terra de 5x2 km em Mererani, norte da Tanzânia. Os mineiros usam poços profundos e técnicas básicas. Três fontes de evidência levantam a preocupação de que o fardo da silicose e do PTB entre os estimados 9.000-12.000 mineiros de tanzanite ASM seja elevado. Primeiro, um estudo transversal recente com 330 mineiros estimou uma prevalência de silicose de 30% na radiografia de tórax e uma prevalência de TBP confirmada microbiologicamente de 6% entre os mineiros e 8% na comunidade circundante. Os mineiros tinham uma idade média de 35 anos e apenas 5 anos de emprego. (comunicação pessoal - A Mbuya). Em segundo lugar, uma série de casos do hospital terciário local de referência encontrou um diagnóstico primário de silicose ou silicotuberculose que representou 22% das internações respiratórias; mais da metade tinha menos de 45 anos e 63% necessitavam de oxigenoterapia (dados apresentados na conferência IUTLD 2021). Terceiro, numa clínica ocupacional para mineiros e suas famílias, 22% dos 315 mineiros tinham silicose na radiografia do tórax (CXR) e 18% dos 243 testados tinham PTB confirmado (comunicação pessoal - S Mpagama).

Justificativa do Estudo

Há evidências claras de riscos ocupacionais significativos que resultam num elevado fardo de silicose agressiva em jovens mineiros de tanzanite e num elevado fardo de tuberculose entre os menores e a comunidade. Usando um desenho de estudo de coorte prospectivo, seremos capazes de descrever a taxa de mudança da silicose - importante para a compreensão da carga da doença. É importante ressaltar que, no caso da pesquisa ocupacional, o estudo prospectivo reduz o risco de viés do trabalhador saudável.

Evidências transversais são altamente sugestivas de uma alta carga de silicose agressiva em jovens mineiros de tanzanita. Para compreender – e, em última análise, prevenir – os riscos, é necessário um estudo prospectivo. A prevalência de TBP também é elevada entre os mineiros e a comunidade local.

Nosso estudo, portanto, visa caracterizar a progressão da silicose entre uma coorte de mineiros de tanzanita e medir a prevalência de TBP e os padrões de transmissão em uma população transversal e triada de mineiros e membros da comunidade. Dada a elevada prevalência de TBP entre os mineiros, são necessários métodos de triagem melhorados e a utilização do CRP representa uma abordagem viável e económica para isso.

É importante ressaltar que estão disponíveis estratégias de prevenção custo-efetivas para a silicose(20,21) e a TB. Um melhor conhecimento da extensão do fardo da silicose nas comunidades da Tanzanita e uma melhor compreensão das potenciais barreiras e oportunidades de implementação informarão estratégias preventivas específicas e apropriadas.

Este estudo faz parte de uma parceria de longa data entre o KIDH e a comunidade mineira que fornece cuidados clínicos e realiza pesquisas clínicas. Através da identificação de doenças respiratórias ocupacionais, silicose e tuberculose, os mineiros terão acesso a cuidados e tratamento. No longo prazo, este estudo, dependendo de suas descobertas, e da colaboração com o Imperial College fornece uma plataforma para estudos intervencionistas potencialmente destinados a reduzir a exposição ao RCS e à silicose e à tuberculose. Ao identificar grupos de mineiros, ou características de mineiros que enfrentam maiores riscos de doenças - por exemplo, os mineiros que são perfuradores - poderemos ser capazes de intervir eficazmente e prevenir os riscos associados a estes grupos. É importante ressaltar que, no caso da tuberculose, a prevenção da doença entre um grupo de mineiros também pode reduzir o risco de transmissão dentro da comunidade - compreender esta dinâmica também é um aspecto do nosso estudo.

De forma mais ampla, a comunidade MAPE é uma parte vital da economia global. Ao promover um ambiente de trabalho seguro e protegido, o nosso estudo informa diretamente os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas (ODS 8.8). Dada a grande população mundial de mineiros artesanais - 1 milhão dos quais estão baseados na Tanzânia - os nossos estudos seriam de importância e aplicabilidade globais.

Objetivos

Objetivos primários

Amplo: Testar a hipótese de que os mineradores de tanzanita em pequena escala apresentam uma alta taxa de silicose rapidamente progressiva, caracterizada por alterações na radiologia torácica e marcadores de comprometimento respiratório durante um período de 18 meses. Além disso, levantamos a hipótese de que a taxa está diretamente relacionada à alta exposição ao RCS e é modificada pela presença de TBP e HIV.

Específico: Mediremos a mudança na classificação de pneumoconioses da OIT ao longo de 18 meses em uma coorte de 410 mineradores de tanzanita em pequena escala e testaremos se isso está relacionado à exposição cumulativa ao RCS.

Objetivos secundários

1. Amplo: Testar a hipótese de que os mineiros de tanzanite em pequena escala têm uma elevada prevalência de PTB, que está directamente relacionada com elevadas exposições ao RCS durante a actividade mineira e é modificada pela presença de silicose e VIH.

   Específico: Mediremos a prevalência de TBP confirmada microbiologicamente e testaremos se isso está relacionado à exposição cumulativa ao RCS em um estudo transversal até o final do primeiro trimestre do período de estudo.

2. Amplo: Para testar a hipótese de que a proporção de casos agrupados de TBP entre os mineiros de tanzanite e a comunidade é elevada, e que a proporção de casos comunitários transmitidos pelos mineiros é superior à proporção transmitida dentro da comunidade.

   Específico: Usaremos métodos de sequenciação do genoma completo para observar se os casos de TBP de um estudo transversal e de coorte de 18 meses estão agrupados e se um membro da comunidade tem maior probabilidade de ter contraído TB de um mineiro ou de um membro da comunidade.

3. Amplo: Testar a hipótese de que a morbilidade relacionada com doenças profissionais entre os mineiros de tanzanite resulta em perdas económicas “catastróficas”.

   Específico: Utilizando ferramentas padronizadas, mediremos os custos do tratamento da TB e da silicose numa coorte de mineiros de 18 meses e compararemos estes custos com uma definição padrão de custos catastróficos para o tratamento da TB.

4. Amplo: Para testar se a adição da medição da proteína C reativa (PCR) aos algoritmos padrão de triagem de PTB em mineradores de tanzanita melhora sua sensibilidade e especificidade.

   Específico: Testaremos a sensibilidade, especificidade e área sob a curva de operação do receptor da PCR em comparação com um padrão de referência de cultura, para o diagnóstico de TB em um estudo transversal até o final do primeiro trimestre do período de estudo.

5. Amplo: Usar o WGS para determinar as taxas de resistência aos medicamentos Mtb na comunidade mineira e examinar que proporção de casos de resistência aos medicamentos está associada à silicose e ao agrupamento durante um período de 18 meses.

   Específico: Descreveremos a proporção e as características dos isolados de tuberculose resistentes a medicamentos de um estudo de coorte de 18 meses, conforme identificado pelo sequenciamento do genoma completo.

6. Amplo: Obter a compreensão das partes interessadas sobre as causas das doenças respiratórias ocupacionais e a aceitabilidade das intervenções destinadas a reduzir os seus riscos.

Específico: Usaremos métodos qualitativos, incluindo entrevistas e grupos focais, para explorar a compreensão das partes interessadas sobre doenças respiratórias ocupacionais e possíveis intervenções até ao final do segundo trimestre do estudo.

Metodologia

Para atingir nosso objetivo principal, estabeleceremos um estudo de coorte representativo e prospectivo de 410 mineradores de tanzanita em pequena escala e mediremos sua prevalência inicial de silicose, TBP e infecção por HIV usando métodos validados. Nossa medida de resultado primário será a mudança na radiografia de tórax usando a escala da Organização Internacional do Trabalho (OIT) durante o período de estudo de 18 meses, começando no primeiro trimestre de 2023 e terminando no terceiro trimestre de 2024. Também mediremos os sintomas respiratórios e a função pulmonar por meio da espirometria. O questionário foi projetado para durar de 20 a 25 minutos.

Para medir a prevalência de TBP entre os mineiros (objetivo secundário 1), faremos a triagem dos mineiros da coorte para TBP no momento da inscrição e aos 18 meses, usando uma abordagem abrangente de triagem de sintomas e radiografia de tórax, seguida por um teste molecular chamado GeneXpert (Xpert) e escarro. cultura. O PTB será definido como um resultado positivo na cultura ou Xpert.

Durante o acompanhamento do estudo, os mineiros serão convidados a comparecer à clínica de saúde ocupacional do Hospital de Doenças Infecciosas de Kibong'oto se estiverem preocupados com a possibilidade de terem PTB; O teste e o tratamento para TB e HIV são gratuitos na clínica.

Para investigar o agrupamento de PTB nas minas (objetivo secundário 2), realizaremos WGS em amostras de cultura positiva de Mycobacterium tuberculosis (Mtb) da coorte mineira e seus contactos (>18 anos de idade). Determinaremos a proporção de casos decorrentes da transmissão dentro das minas, identificando casos agrupados em comparação com casos não agrupados. Nosso pipeline WGS nos permitirá também determinar a proporção de mineiros com resistência aos medicamentos anti-TB (objetivo secundário 5) e especiar os isolados de TB.

Num inquérito transversal e interligado, inscreveremos aproximadamente 2.400 mineiros e membros da comunidade de um programa de rastreio contínuo baseado na comunidade, que é liderado pelo Hospital de Doenças Infecciosas de Kibong'oto (KIDH), e de casos incidentes de TB no local. Centro de saúde Mererani e clínica KIDH. Entre os sintomáticos realizaremos testes Xpert e cultura Mtb, com culturas positivas seguindo para WGS. Coletaremos dados demográficos e de fatores de risco PTB dos participantes inscritos e combinaremos este conjunto de dados com a coorte do mineiro para criar um conjunto de dados combinado de amostras Mtb WGS. Ao realizar o WGS em todas as culturas positivas, podemos determinar a proporção de casos comunitários decorrentes de mineiros com base na sua associação filogenética. Em seguida, investigaremos os fatores de risco entre casos agrupados e não agrupados, e se isso é modificado por ser minerador/não minerador. O questionário transversal foi projetado para durar menos de 5 minutos.

Para investigar a mudança na situação econômica (objetivo secundário 3), usaremos métodos de questionário para medir as mudanças na situação ocupacional, na renda estimada mensal e nas despesas com saúde dos mineiros da coorte durante um período de 18 meses. Determinaremos então se ocorreu uma perda económica catastrófica, utilizando uma definição padrão. A adição de CRP e testes de tela de telefone (PoST) aos testes de triagem entre os mineiros permitirá testar se a precisão do diagnóstico da triagem para a presença de PTB entre os mineiros pode ser melhorada (objetivo secundário 4).

Um subgrupo de partes interessadas será convidado a participar em entrevistas qualitativas semiestruturadas e grupos focais (objectivo secundário 6). O número de participantes será determinado pela saturação dos dados, porém teoricamente espera-se que seja de aproximadamente 20 indivíduos e, da mesma forma, 4-5 sessões de grupos focais de 4-8 indivíduos. Espera-se que as entrevistas e os grupos focais durem aproximadamente 20 e 60 minutos, respectivamente. Será solicitado a estas partes interessadas a compreensão das causas e da etiologia das doenças respiratórias entre elas e os seus colegas de trabalho, e sobre a potencial aceitabilidade de intervenções destinadas a reduzir o risco de doenças profissionalmente adquiridas. Usaremos o modelo de capacidade, oportunidade, motivação e comportamento (COM-B) para compreender, a partir de uma perspectiva teoricamente informada, oportunidades e barreiras às intervenções. . As entrevistas (realizadas em suaíli) serão gravadas em áudio, transcritas, anonimizadas e analisadas por meio de análise temática.

Finalmente, nos participantes que fornecerem consentimento específico, os isolados de cultura de escarro e Mtb de ambos os estudos e o soro do estudo de coorte serão retidos em freezers a -20 C no Hospital de Doenças Infecciosas Kibong'oto para estudos futuros. Aprovação ética separada será necessária para estudos futuros nessas amostras retidas.

Procedimento de estudo

as pessoas que frequentam o programa de rastreio da TB e que cumpram os critérios de elegibilidade apenas para o inquérito transversal, ou para estudos transversais e de coorte, serão identificadas pela equipa do estudo envolvida no programa de rastreio e terão a oportunidade de participar nos estudos . Caso manifestem interesse, um processo de consentimento informado (Apêndice 1) e subsequente inscrição no estudo serão realizados por diferentes membros da equipe. O processo de consentimento incluirá o fornecimento de uma folha de informações do participante ao potencial participante. O participante terá tempo para ler este documento ou, caso seja analfabeto, será lido para ele pelo membro da equipe do estudo.

Tanto o estudo de coorte como o inquérito transversal utilizarão dados de rotina recolhidos como parte do rastreio padrão da TB. Isto incluirá dados demográficos, dados de sintomas, radiografia torácica, rastreio do VIH e (quando aplicável) um resultado GeneXpert. O consentimento informado será capturado em formulários de papel. Todos os resultados serão disponibilizados ao participante à medida que forem concluídos, por exemplo, relatórios de CXR (pelo técnico de radiologia local - consulte o Apêndice 2) e os resultados do Xpert estarão disponíveis no dia e serão fornecidos ao participante.

Além dos participantes identificados durante o programa de rastreio da TB, os contactos dentro das minas e nas casas das pessoas identificadas como tendo TB serão rastreados para detecção de TB e convidados para testes. Para os mineiros, faremos isto contactando os gestores da mina e pedindo-lhes que convidem colegas de equipa ou outros contactos próximos do caso identificado. Para contactos domiciliários, se puderem participar no programa de rastreio, pediremos ao caso que incentive os seus contactos familiares a participar. Se estiverem mais distantes, ofereceremos duas opções: amostras de escarro rotuladas podem ser levadas para casa e levadas para o programa de rastreio, ou contactaremos os agentes locais de controlo da TB na área do agregado familiar do caso, que providenciarão o teste. Os casos identificados serão vinculados a programas locais de tratamento. Além disso, será oferecida aos Xpert incidentes positivos de TB que frequentam o centro de saúde Mererani/KIDH durante um período de três meses próximo da altura do estudo a oportunidade de se inscreverem no inquérito transversal, caso cumpram os seus critérios de elegibilidade.

Para os participantes da coorte, as visitas presenciais do estudo ocorrerão nos meses 0 e 18 meses, para coincidir com as visitas do programa de triagem de TB. Atualmente, essas datas são estimadas no primeiro trimestre de 2023 e no terceiro trimestre de 2024. Visitas telefônicas adicionais de 6 e 12 meses serão organizadas. Estas e a visita de 18 meses são detalhadas na Secção 5.

A coleta de dados de rotina para triagem dos participantes da pesquisa transversal inclui:

• Questionário do programa nacional de TB e Hanseníase perguntando sobre dados demográficos e sintomas de TB, administrado pela equipe do estudo e transcrito eletronicamente usando o software REDCap
• Um CXR digital (todos os mineiros e membros da comunidade com resultados positivos no exame de sintomas da OMS) com relatórios iniciais fornecidos pelo técnico de radiologia no local
• Aconselhamento e testagem voluntários para o VIH com ligação aos cuidados de saúde
• Para aqueles com um teste de sintomas positivo para TB, teste de escarro para TB com GeneXpert.

Testes adicionais e coleta de dados, como parte da pesquisa transversal, incluirão:

• Para mineradores, teste de picada no dedo para PCR usando o ponto de atendimento, dispositivo iChroma™ M3

• Para participantes com triagem positiva para TB (estimado em aproximadamente 20-30% com base em estudos anteriores), uma série de duas amostras de escarro serão solicitadas, que serão agrupadas e depois divididas com 1 ml levado para o teste Xpert (conforme observado nos testes de rotina) e o metade restante retida.

  • Para os participantes da comunidade no estudo transversal, se a amostra Xpert for positiva, a segunda amostra retida será colhida para cultura Mtb.
  • Para os mineiros participantes do estudo transversal ou de coorte, todas as amostras de escarro retidas serão submetidas à cultura Mtb.
  • Todos os resultados positivos da cultura Mtb, de qualquer estudo, irão para o WGS.
  • Técnicas simples para melhorar a produção de amostras serão ensinadas a todos os funcionários. Os procedimentos para obtenção, manuseio e processamento de amostras de escarro seguirão as diretrizes padronizadas do laboratório KIDH.
  • Todas as amostras de cultura Mtb positivas serão armazenadas a -20 C de acordo com os protocolos padrão do laboratório KIDH.
  • Amostras de swab da tela do celular dos participantes serão coletadas. A PCR em tempo real será usada para identificar Mtb na amostra PoST como em Young et al 2021. Isto será realizado posteriormente. Por se tratar de resultados experimentais não são confiáveis ​​para uso clínico.

Testes adicionais e coleta de dados, como parte do estudo de coorte, incluirão:

• Um questionário perguntando sobre sintomas respiratórios e histórico médico respiratório, exposições ocupacionais a poeiras e situação econômica. Isso também será administrado pela equipe do estudo.
• Punção venosa com amostras enviadas para hemograma completo, função renal e eletrólitos, contagem de CD4 e carga viral (se HIV positivo e nenhum resultado disponível nos últimos 12 meses, ou clinicamente indicado) e uma única amostra (5 ml) de EDTA e soro retida para armazenamento. Se a contagem de CD4 for <350 células/mm3 ou a carga viral do HIV for >1000 cópias/mL, os participantes serão vinculados à clínica local de HIV para tratamento adicional, de acordo com as diretrizes nacionais.
• A espirometria pré e pós-broncodilatador será realizada por um membro treinado da equipe do estudo com dados registrados eletronicamente

É importante ressaltar que para todos os participantes que se identificarem como fumantes, será fornecida uma breve intervenção para parar de fumar.

Os participantes para o elemento qualitativo do estudo serão recrutados da coorte de mineiros e das partes interessadas relevantes com base na amostragem proposital e na vontade dos participantes de se envolverem. Um folheto de informações do paciente separado e um processo de consentimento informado serão realizados para este grupo. Para tentar reduzir o viés de amostragem, as partes interessadas serão convidadas através de uma decisão de consenso pela equipe de pesquisa. Indivíduos e grupos de mineiros serão convidados para a triagem em vários dias diferentes, distribuídos uniformemente durante o período de recrutamento.

Seguir

Durante o acompanhamento, os participantes da coorte receberão duas consultas de acompanhamento por telefone aproximadamente aos 6 e 12 meses. Essas consultas têm como objetivo verificar sua localização atual, breve estado de saúde e situação ocupacional.

Uma segunda e última visita de estudo presencial no 18º mês envolverá:

• Um questionário perguntando sobre mudanças na função e status ocupacional, sintomas respiratórios e novas condições respiratórias, e mudanças na situação econômica
• Repita o escarro e os testes usando os mesmos procedimentos descritos na consulta do mês zero
• Um CXR digital
• Espirometria com teste de reversibilidade
• Aconselhamento e testagem voluntários para o VIH com ligação aos cuidados de saúde
• Punção venosa com amostras enviadas para hemograma completo, U+E, PCR e uma única amostra (5 ml) de EDTA e soro retida para armazenamento.

Além disso, durante o período de acompanhamento, os participantes da coorte mineira serão incentivados a comparecer à clínica ocupacional do KIDH caso apresentem quaisquer novos sintomas respiratórios que exijam investigação. Eles serão reembolsados ​​pelas despesas de viagem. O teste e o tratamento de TB e HIV na clínica são gratuitos. De acordo com os protocolos padrão de diagnóstico de TB no KIDH, as amostras de escarro serão testadas com Xpert e enviadas para cultura de TB. Os resultados positivos da cultura serão enviados para WGS. Os resultados de todos os participantes com teste positivo para TB serão acompanhados através do sistema de registos electrónicos do programa nacional de TB da Tanzânia e contactados para encorajar a participação se for observada uma perda de acompanhamento. O acompanhamento será limitado à duração do tratamento da TB (6 meses para TB sensível a medicamentos, 9 meses para TB-MDR)

Tamanho da amostra

A melhor estimativa da prevalência da silicose nos mineiros de tanzanite é de 30% (99/330) após uma mediana (IQR) de 5 (4-7) anos de emprego nas minas. Medições locais de sílica respirável indicam níveis médios de exposição muito elevados (até 10,6 mg/m3). Não existem dados locais nos quais basear o cálculo do tamanho da amostra para um estudo da progressão da doença, por isso utilizámos informações de estudos longitudinais de forças de trabalho com exposições comparativamente elevadas à sílica. Num estudo com trabalhadores de lápis de ardósia na Índia, com uma prevalência inicial de 55%, 32% de 279 trabalhadores tinham silicose progressiva (definida como, utilizando a classificação da OIT, um aumento em ≥2 passos na profusão de pequenas opacidades, ou um ≥ Aumento de 1 passo no tamanho de opacidades pequenas ou grandes, ou presença de novas opacidades grandes) ao longo de 16 meses de acompanhamento. Este número é próximo ao registado entre os escavadores de túneis Hawk's Nest nos EUA, muitos dos quais morreram num período de 18 meses; e aos das populações de jactos de areia na Turquia (82% de progressão ao longo de 4 anos) e no Golfo do México (52% ao longo de 2 anos).

Nesta base, estimamos de forma conservadora que 20% de uma amostra de mineradores de tanzanita apresentará progressão ao longo de 18 meses; o total inclui 1 em cada 3 trabalhadores com silicose no início do estudo e mais 10% com doença incidente.

Usando uma aproximação normal de um modelo binomial, um intervalo de confiança de +/- 5% e um nível de significância α=0,05 com poder de 95%, nos fornece um tamanho de amostra de 246 (número estimado de resultados=49). Para contabilizar o agrupamento de minas, e usando um ICC de 0,01 (maior que o ICC normal do local de trabalho de <0,003), aplicamos um fator de projeto de 1,49 (1 + ICC(n'-1), onde n' = tamanho médio do cluster) , aumentando o tamanho da amostra necessário para 367, ou 410, assumindo uma perda de 10% no acompanhamento. Com base numa prevalência estimada de tuberculose de 6%, e utilizando a mesma abordagem, este estudo será capaz de estimar a prevalência com um intervalo de confiança de 95% de +/-2,3%. Da mesma forma, assumindo 1200 membros da comunidade e uma prevalência de TBP de 8% (100 casos comunitários), seremos capazes de detectar se 60% dos casos comunitários têm origem em mineiros (α=0,05, potência 95%).