Comparación del bloqueo caudal y el bloqueo retrolaminar para la circuncisión

Este estudio es un ensayo controlado aleatorio, doble ciego, diseñado para comparar la eficacia analgésica y la seguridad del bloqueo retrolaminar (RL) versus el bloqueo caudal (CB) en pacientes pediátricos sometidos a circuncisión y cirugía abdominal inferior concurrentes. El ensayo se adhiere a los principios éticos descritos en la Declaración de Helsinki y se llevó a cabo en el departamento de Anestesiología y Reanimación de un hospital de investigación y educación terciaria.

Población de estudio El estudio incluyó a pacientes pediátricos de 1 a 7 años de edad clasificados como estado físico I o II de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA). Estos pacientes fueron programados para cirugía electiva unilateral del abdomen inferior (como orquiopexia o hidrocelectomía) combinada con circuncisión. Los criterios de inclusión aseguraron la selección de niños sanos sin comorbilidades significativas. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes menores de 1 año o mayores de 7 años, aquellos con déficits neurológicos, trastornos hemorrágicos, alergia a los anestésicos locales, infección en el lugar de la inyección, anomalías congénitas de la columna, discapacidad intelectual, trastornos psiquiátricos, enfermedades hepáticas y/o renales, y aquellos que se negaron a participar.

Aleatorización y cegamiento Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos (bloque RL o bloque CB) utilizando una tabla de aleatorización generada por computadora. El proceso de aleatorización se diseñó para garantizar una distribución equitativa de los pacientes en ambos grupos. Tanto los pacientes como los profesionales sanitarios implicados en los cuidados postoperatorios estaban cegados al tipo de bloqueo administrado. Para mantener el cegamiento, ambos bloqueos se realizaron en condiciones estériles y se utilizaron paños transparentes idénticos para cubrir los lugares de inyección. Un anestesiólogo que no participó en la administración del bloque fue responsable de la recopilación de datos relacionados con los requisitos analgésicos y las complicaciones posoperatorias.

Protocolo de anestesia general Todos los pacientes recibieron 0,5 mg/kg de midazolam oral como premedicación. En el quirófano se aplicó monitorización estándar y se indujo la anestesia con propofol (2 mg/kg) intravenoso (IV) y fentanilo (0,5 µg/kg). Después de la pérdida del reflejo de las pestañas, se colocó una vía aérea con máscara laríngea (LMA) de tamaño adecuado sin el uso de agentes bloqueadores neuromusculares. La anestesia se mantuvo con sevoflurano (2%) en una mezcla de 50% de oxígeno y aire. Se registraron datos demográficos, incluida la edad, el peso, el tipo de cirugía, la duración del procedimiento y cualquier complicación.

Procedimiento de anestesia regional Después de la inducción de la anestesia general y el manejo de las vías respiratorias, los pacientes fueron colocados en posición de decúbito lateral izquierdo para el procedimiento de bloqueo regional. Todos los bloqueos fueron realizados por un único operador experimentado y experto en anestesia regional pediátrica guiada por ecografía, utilizando una aguja ecogénica de 22 G y 50 mm. La guía ecográfica fue proporcionada por una sonda lineal de alta frecuencia (6,5-18 MHz).

Procedimiento de bloqueo caudal (CB): el hiato sacro se identificó mediante una vista ecográfica transversal fuera del plano al nivel de los cuernos sacros. Luego se giró la sonda longitudinalmente para visualizar el ligamento sacrococcígeo y el hueso sacro. Se insertó una aguja de bloqueo a través de la membrana sacrococcígea hacia el canal sacro mediante la técnica en plano y se administró bupivacaína al 0,125% a una dosis de 1 ml/kg, con un límite máximo de 20 ml por lado.

Procedimiento de bloqueo retrolaminar (RL): el bloqueo RL se realizó con el paciente en posición de decúbito lateral. La sonda de ultrasonido se colocó a nivel vertebral L4 en un plano sagital paramediano. La sonda se movió medialmente hasta que se visualizaron las láminas vertebrales. La aguja se insertó utilizando la técnica en plano, avanzando desde la dirección cefálica a caudal hasta hacer contacto con la lámina L4. Luego se inyectó en el espacio retrolaminar una dosis de 0,1 ml/kg de bupivacaína al 0,25%.

Ambos bloqueos se administraron bilateralmente y los pacientes fueron reposicionados en decúbito supino 15 minutos antes del inicio de la cirugía.

Monitorización y seguimiento postoperatorios La monitorización postoperatoria incluyó frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva y saturación periférica de oxígeno. Estos parámetros se registraron antes y después del bloqueo cada 5 minutos. La eficacia del bloqueo se evaluó en función de los cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial después de la incisión quirúrgica. Un aumento del 20% o más en estos valores se consideró indicativo de un bloqueo fallido, en cuyo caso se administró una dosis de rescate de fentanilo (0,5 µg/kg IV).

En la sala de recuperación y en la sala, el dolor postoperatorio se evaluó mediante la escala FLACC en intervalos predefinidos (30 minutos, 1, 2, 4, 6, 12 y 24 horas). El requerimiento de analgesia de rescate se basó en las puntuaciones FLACC, administrándose paracetamol intravenoso para puntuaciones de 2 a 4 y tramadol intravenoso para puntuaciones superiores a 4. Además, las complicaciones posoperatorias como retención urinaria, bloqueo motor y presencia de equimosis o hematoma en el lugar de la inyección fueron documentados por el anestesiólogo que desconocía el tipo de bloqueo.

Recopilación de datos y análisis estadístico Se registraron sistemáticamente las características demográficas, los detalles quirúrgicos, los requerimientos de analgésicos y las complicaciones posoperatorias. Los datos se analizaron utilizando IBM SPSS Statistics para Windows, versión 22.0. La normalidad de la distribución de los datos se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk y se aplicaron pruebas estadísticas apropiadas en función de la distribución de los datos (prueba t de Student para datos distribuidos normalmente, prueba U de Mann-Whitney para datos no paramétricos y prueba de Chi-cuadrado o de Fisher). prueba exacta para datos categóricos). Los tamaños del efecto se calcularon utilizando el método de Cohen y un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Aleatorización y cegamiento La aleatorización se realizó mediante una tabla de aleatorización generada por computadora (http://www. random.org), y los pacientes se dividieron en dos grupos: RL y CB. La enfermera desconocía las puntuaciones de cara, piernas, actividad, llanto y consolabilidad (FLACC). Un anestesiólogo estaba cegado a la recopilación de datos sobre los requerimientos de analgésicos y las complicaciones posoperatorias. Se aplicaron campos estériles transparentes en los lugares de inyección y se administraron ambos bloques a todos los pacientes para evaluar las complicaciones posoperatorias. Por tanto, el anestesista desconocía las complicaciones postoperatorias.