Confronto tra blocco caudale e blocco retrolaminare per la circoncisione

Questo studio è uno studio controllato randomizzato in doppio cieco progettato per confrontare l'efficacia analgesica e la sicurezza del blocco retrolaminare (RL) rispetto al blocco caudale (CB) in pazienti pediatrici sottoposti a circoncisione concomitante e chirurgia addominale inferiore. Lo studio aderisce ai principi etici delineati nella Dichiarazione di Helsinki ed è stato condotto nel dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione di un ospedale di istruzione terziaria e di ricerca.

Popolazione in studio Lo studio ha incluso pazienti pediatrici di età compresa tra 1 e 7 anni classificati con stato fisico I o II dell'American Society of Anesthesiologists (ASA). Per questi pazienti è stato programmato un intervento chirurgico elettivo unilaterale dell'addome inferiore (come orchiopessia o idrocelectomia) combinato con la circoncisione. I criteri di inclusione garantivano la selezione di bambini altrimenti sani senza comorbidità significative. I criteri di esclusione includevano pazienti di età inferiore a 1 anno o superiore a 7 anni, pazienti con deficit neurologici, disturbi emorragici, allergia agli anestetici locali, infezioni nel sito di iniezione, anomalie spinali congenite, disabilità intellettive, disturbi psichiatrici, malattie epatiche e/o renali, e coloro che hanno rifiutato di partecipare.

Randomizzazione e accecamento I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi (blocco RL o blocco CB) utilizzando una tabella di randomizzazione generata dal computer. Il processo di randomizzazione è stato progettato per garantire un’equa distribuzione dei pazienti in entrambi i gruppi. Sia i pazienti che gli operatori sanitari coinvolti nelle cure postoperatorie non erano a conoscenza del tipo di blocco somministrato. Per mantenere l'occultamento, entrambi i blocchi sono stati eseguiti in condizioni sterili e sono stati utilizzati teli trasparenti identici per coprire i siti di iniezione. Un anestesista non coinvolto nella somministrazione del blocco è stato responsabile della raccolta dei dati relativi alle esigenze analgesiche e alle complicanze postoperatorie.

Protocollo di anestesia generale Tutti i pazienti hanno ricevuto 0,5 mg/kg di midazolam orale come premedicazione. In sala operatoria è stato applicato un monitoraggio standard e l'anestesia è stata indotta con propofol per via endovenosa (IV) (2 mg/kg) e fentanil (0,5 µg/kg). Dopo la perdita del riflesso cigliare, è stata posizionata una maschera laringea (LMA) di dimensioni adeguate senza l'uso di agenti bloccanti neuromuscolari. L'anestesia è stata mantenuta con sevoflurano (2%) in una miscela di ossigeno e aria al 50%. Sono stati registrati i dati demografici, tra cui età, peso, tipo di intervento chirurgico, durata della procedura ed eventuali complicanze.

Procedura di anestesia regionale Dopo l'induzione dell'anestesia generale e la gestione delle vie aeree, i pazienti sono stati posti nella posizione di decubito laterale sinistro per la procedura di blocco regionale. Tutti i blocchi sono stati eseguiti da un unico operatore esperto in anestesia regionale pediatrica ecoguidata, utilizzando un ago ecogenico da 22 G e 50 mm. La guida ecografica è stata fornita da una sonda lineare ad alta frequenza (6,5-18 MHz).

Procedura del blocco caudale (CB): lo iato sacrale è stato identificato utilizzando una visione ecografica trasversale fuori piano a livello dei corni sacrali. La sonda è stata quindi ruotata longitudinalmente per visualizzare il legamento sacrococcigeo e l'osso sacrale. Un ago a blocco è stato inserito attraverso la membrana sacrococcigea nel canale sacrale utilizzando la tecnica in-plane e è stata somministrata bupivacaina allo 0,125% alla dose di 1 ml/kg, con un limite massimo di 20 ml per lato.

Procedura di blocco retrolaminare (RL): il blocco RL è stato eseguito con il paziente in posizione di decubito laterale. La sonda ecografica è stata posizionata a livello vertebrale L4 su un piano sagittale paramediano. La sonda è stata spostata medialmente fino alla visualizzazione delle lamine vertebrali. L'ago è stato inserito utilizzando la tecnica in-plane, avanzando dalla direzione cranica a quella caudale fino a entrare in contatto con la lamina L4. Una dose di 0,1 ml/kg di bupivacaina allo 0,25% è stata quindi iniettata nello spazio retrolaminare.

Entrambi i blocchi sono stati somministrati bilateralmente ed i pazienti sono stati riposizionati in posizione supina 15 minuti prima dell'inizio dell'intervento.

Monitoraggio postoperatorio e follow-up Il monitoraggio postoperatorio comprendeva frequenza cardiaca, pressione sanguigna non invasiva e saturazione periferica di ossigeno. Questi parametri sono stati registrati prima e dopo il blocco ogni 5 minuti. L'efficacia del blocco è stata valutata in base alle variazioni della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna in seguito all'incisione chirurgica. Un aumento pari o superiore al 20% di questi valori è stato considerato indicativo di un blocco non riuscito, nel qual caso è stata somministrata una dose di salvataggio di fentanil (0,5 µg/kg IV).

In sala risveglio e in reparto, il dolore postoperatorio è stato valutato utilizzando la scala FLACC a intervalli predefiniti (30 minuti, 1, 2, 4, 6, 12 e 24 ore). La necessità di analgesia di salvataggio era basata sui punteggi FLACC, con paracetamolo IV somministrato per punteggi da 2 a 4 e tramadolo IV per punteggi superiori a 4. Inoltre, complicanze postoperatorie come ritenzione urinaria, blocco motorio e presenza di ecchimosi o ematoma nel sito di iniezione sono stati documentati dall'anestesista all'oscuro del tipo di blocco.

Raccolta dati e analisi statistica Sono state sistematicamente registrate le caratteristiche demografiche, i dettagli chirurgici, i requisiti analgesici e le complicanze postoperatorie. I dati sono stati analizzati utilizzando IBM SPSS Statistics per Windows, versione 22.0. La normalità della distribuzione dei dati è stata valutata utilizzando il test di Shapiro-Wilk e sono stati applicati test statistici appropriati in base alla distribuzione dei dati (test t di Student per dati distribuiti normalmente, test U di Mann-Whitney per dati non parametrici e Chi-quadrato o test di Fisher test esatto per dati categorici). Le dimensioni dell'effetto sono state calcolate utilizzando il metodo Cohen e un valore p inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Randomizzazione e randomizzazione in cieco è stata eseguita utilizzando una tabella di randomizzazione generata dal computer (http://www. random.org), e i pazienti sono stati divisi in due gruppi: RL e CB. L'infermiera era cieca rispetto ai punteggi FLACC (viso, gambe, attività, pianto e consolabilità). Un anestesista era all'oscuro della raccolta dei dati riguardanti la necessità di analgesici e le complicanze postoperatorie. Sono stati applicati teli sterili trasparenti ai siti di iniezione ed entrambi i blocchi sono stati somministrati a tutti i pazienti per valutare le complicanze postoperatorie. Pertanto, l'anestesista era cieco rispetto alle complicanze postoperatorie.