Estudio de los circuitos neuronales que subyacen al sesgo emocional negativo de los trastornos depresivos y su respuesta a la ketamina (EMOKET)
4 de octubre de 2024 actualizado por: Centre Hospitalier St Anne
Estudio traslacional de los circuitos neuronales que subyacen al sesgo emocional negativo de los trastornos depresivos y su respuesta a la ketamina
El trastorno depresivo mayor es la principal causa de discapacidad en todo el mundo y afecta hasta 300 millones de personas cada año, y una de cada cinco personas experimentará depresión al menos una vez en la vida. El sesgo emocional es un componente esencial de los episodios depresivos caracterizados, lo que lleva a los pacientes deprimidos a atribuir una valencia más negativa a los estímulos emocionales.
Sobre la base de datos neurocientíficos recientes y sólidos que revisan el papel de la amígdala cerebral como estructura esencial para codificar las valencias negativas y positivas y los estímulos emocionales, el equipo ha demostrado en ratones que un fenotipo depresivo inducido por una administración crónica de corticosterona , un modelo bien conocido de depresión, se asocia con un cambio en la asignación de valores hedónicos, es decir, los olores agradables se vuelven menos agradables y los olores aversivos se vuelven aún más desagradables, imitando lo que sucede en los humanos (datos idénticos en humanos).
Se supone que:
- Existe un sesgo emocional negativo en los pacientes deprimidos en comparación con los sujetos de control, evidenciado por la asignación de valencias más negativas al ver imágenes.
- En sujetos deprimidos, en comparación con los sujetos de control, hay una mayor activación de la vía amígdala basolateral/hipocampo ventral (el nivel de resolución de las imágenes no permite estudiar la vía amígdala basolateral/amígdala central en humanos) y menos de la amígdala basolateral /vía del núcleo accumbens.
- En sujetos deprimidos, la mejora en el sesgo emocional negativo se correlacionó con una buena respuesta después de 4 semanas de tratamiento con esketamina (Spravato), medida mediante una reducción del 50% en la Escala de calificación de depresión de Montgomery-Åsberg.
- En pacientes deprimidos, la mejora temprana del sesgo emocional (después de una sola administración) predice la respuesta al tratamiento a las 4 semanas.
- En pacientes deprimidos con una buena respuesta a un único ciclo de 4 semanas de esketamina (Spravato), se observa una normalización de la activación de las vías de la amígdala basolateral/hipocampo ventral y de la amígdala basolateral/núcleo accumbens.
- Los sujetos deprimidos tienen diferentes patrones inmunoinflamatorios y de edición de ARN que los sujetos de control.
- En pacientes deprimidos, la mejoría clínica se correlaciona con la normalización de los pacientes; perfil inflamatorio y cierta edición de ARNm
- Algunas características clínicas del trastorno depresivo mayor se asocian con un mayor sesgo emocional negativo significativo
Descripción general del estudio
Estado
Reclutamiento
Condiciones
Tipo de estudio
Intervencionista
Inscripción (Estimado)
96
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.
Estudio Contacto
- Nombre: Chantal Henry, Pr
- Número de teléfono: 0145658452
- Correo electrónico: ch.henry@ghu-paris.fr
Copia de seguridad de contactos de estudio
- Nombre: Khaoussou Sylla, Dr
- Número de teléfono: 0145657728
- Correo electrónico: k.sylla@ghu-paris.fr
Ubicaciones de estudio
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Paris, Francia, 75014
- Reclutamiento
- - Groupe hospitalo-universitaire Paris Psychiatrie et Neurosciences
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Contacto:
- Chantal Henry, Pr
- Número de teléfono: 0145658452
- Correo electrónico: ch.henry@ghu-paris.fr
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Criterios de participación
Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
- Adulto
- Adulto Mayor
Acepta Voluntarios Saludables
Sí
Descripción
Criterios de inclusión:
Criterios de inclusión de pacientes:
- Edad mayor de 18 años
- Paciente hospitalizado o consultando en GHU Paris Psychiatrie et Neurosciences
- Paciente con EDC (unipolar o bipolar) diagnosticado según los CRITERIOS del DSM-5
- Con puntuación MADRS > 20
- Para quienes el psiquiatra del paciente ha decidido un tratamiento con esketamina
- Paciente que ha dado su consentimiento informado por escrito.
- Paciente cubierto por un plan de seguridad social.
Criterios de inclusión para sujetos de control:
- Mayores de 18 años
- Ningún EDC evaluado por MADRS < 8
Criterios de exclusión:
Criterios de no inclusión de pacientes:
- Comorbilidades psiquiátricas: trastorno esquizofrénico o trastorno esquizoafectivo, antecedentes de uso recreativo de ketamina
- Adultos protegidos, personas bajo protección legal
- Contraindicaciones para la resonancia magnética, incluida la negativa a ser informado del descubrimiento de una anomalía clínicamente significativa en la resonancia magnética.
- Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia
Contraindicaciones habituales de la esketamina:
- Comorbilidad neurológica: epilepsia, enfermedad neurodegenerativa, enfermedad cerebrovascular con historia reciente (< 3 meses) de ictus o ataque isquémico o ataque isquémico transitorio.
- Comorbilidad cardiológica: aneurisma vascular, cardiopatía isquémica con elementos agudos o stent en los 12 meses anteriores, hipertensión no controlada, insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo o de la conducción en el ECG.
- Historia de cirrosis (o ALAT, ASAT o bilirrubina mayor a 2 N)
- Insuficiencia respiratoria crónica grave
Criterios de exclusión para sujetos de control:
- MADRÍS <8
- Contraindicaciones para la resonancia magnética, incluida la negativa a ser informado de una anomalía clínicamente significativa en la resonancia magnética.
Plan de estudios
Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: No aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Experimental: Pacientes
Pacientes deprimidos tratados con Esketamina
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Secuencias de imágenes de resonancia magnética (fMRI) anatómica y funcional con pupilometría (~90 min) Una secuencia funcional - Tarea (~20min):
Descripción de la emoción reconocida alegría - tristeza.
Test para evaluar el valor hedónico de un estímulo olfativo (10 min)
Evaluación biológica estándar, perfil inmunoinflamatorio y asociación de 8 variantes de edición de ARNm
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Otro: voluntarios sanos
Sujetos sanos
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Secuencias de imágenes de resonancia magnética (fMRI) anatómica y funcional con pupilometría (~90 min) Una secuencia funcional - Tarea (~20min):
Descripción de la emoción reconocida alegría - tristeza.
Test para evaluar el valor hedónico de un estímulo olfativo (10 min)
Evaluación biológica estándar, perfil inmunoinflamatorio y asociación de 8 variantes de edición de ARNm
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Diferencia significativa en el sesgo emocional negativo medido mediante una tarea de percepción de imágenes antes y después del tratamiento con esketamina
Periodo de tiempo: 1 mes
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Comparación del sesgo emocional negativo medido mediante una tarea de percepción de imágenes (valencia) antes y después del tratamiento con esketamina [valor inicial/1 mes de tratamiento].
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1 mes
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Medida del nivel de oxigenación sanguínea con la señal dependiente del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) obtenida en la tarea de resonancia magnética funcional (fMRI) en pacientes deprimidos y en sujetos control
Periodo de tiempo: pacientes: al inicio (día 0) y al final de la visita del estudio (6 semanas); sujetos de control: al inicio (día 0)
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El nivel de oxigenación de la sangre se mide gracias a la señal dependiente del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) obtenida en la tarea de resonancia magnética funcional.
Esta señal se registrará en pacientes deprimidos y sujetos de control al inicio del estudio (día 0) y en la visita de final del estudio (6 semanas después del día 0) solo para los pacientes.
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pacientes: al inicio (día 0) y al final de la visita del estudio (6 semanas); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Medida de la conectividad funcional obtenida en la resonancia magnética funcional (fMRI) en estado de reposo en pacientes deprimidos y en sujetos control
Periodo de tiempo: pacientes: al inicio (día 0) y al final de la visita del estudio (6 semanas); sujetos de control: al inicio (día 0)
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La conectividad funcional de la amígdala basolateral/hipocampo ventral y la amígdala basolateral/núcleo accumbens (BLA/vHPC y BLA/Nac) obtenida en la resonancia magnética funcional en estado de reposo se registrará en pacientes deprimidos y sujetos de control al inicio (día 0) y al final. Visita de estudio (6 semanas) solo para pacientes
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pacientes: al inicio (día 0) y al final de la visita del estudio (6 semanas); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Medida de la integridad de la materia gris obtenida mediante resonancia magnética (MRI) anatómica de alta resolución (T1) en pacientes deprimidos y en sujetos control.
Periodo de tiempo: Pacientes: al inicio (día 0) y al final de la visita del estudio (6 semanas); sujetos de control: al inicio (día 0)
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La integridad de la materia gris obtenida en la resonancia magnética T1 (tiempo de relajación longitudinal) se registrará en pacientes deprimidos y sujetos de control al inicio del estudio (día 0) y en la visita de final del estudio (6 semanas) solo para pacientes.
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Pacientes: al inicio (día 0) y al final de la visita del estudio (6 semanas); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Medida de la integridad de la sustancia blanca obtenida mediante imágenes de difusión en pacientes deprimidos y en sujetos control.
Periodo de tiempo: Pacientes: al inicio (día 0) y al final de la visita del estudio (6 semanas); sujetos de control: al inicio (día 0)
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La integridad de la sustancia blanca obtenida en las imágenes de difusión se registrará en pacientes deprimidos y sujetos de control al inicio del estudio (día 0) y en la visita de final del estudio (6 semanas) solo para los pacientes.
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Pacientes: al inicio (día 0) y al final de la visita del estudio (6 semanas); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Medida de la gravedad de la depresión en pacientes y sujetos control gracias a la puntuación de la Escala de Evaluación de la Depresión de Montgomery-Åsberg
Periodo de tiempo: Pacientes: al inicio (Día 0), Día 7, Semana 2 (2 veces), Semana 3 (2 veces), Semana 4 (2 veces), Semana 5 (2 veces) y en la visita de final del estudio (Semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0)
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El investigador evaluará la gravedad de la depresión con la Escala de calificación de depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS).
Luego se calculará la puntuación de gravedad de la depresión.
Rango de puntuación (mín. - máximo): 0 - 60. Una puntuación más alta se relaciona con una alta gravedad de la depresión.
El cuestionario se realizará en pacientes deprimidos y sujetos de control al inicio (día 0) y durante todo el estudio solo para pacientes.
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Pacientes: al inicio (Día 0), Día 7, Semana 2 (2 veces), Semana 3 (2 veces), Semana 4 (2 veces), Semana 5 (2 veces) y en la visita de final del estudio (Semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Evaluación del sesgo emocional medido mediante una tarea de percepción de imágenes.
Periodo de tiempo: Pacientes: al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0)
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La tarea utilizada para calcular la puntuación del sesgo emocional implica presentar imágenes a los pacientes y sujetos de control, cada uno de los cuales tiene calificaciones normativas de valencia y excitación.
El objetivo es presentar diez imágenes por bloque (9 bloques repetidos 3 veces) que permitan evaluar la valencia emocional alta, neutra o baja, así como los niveles de excitación alto, bajo o medio.
Los resultados de cada participante se resumirán en una tabla de contingencia.
La puntuación total de sesgo emocional (puntuación de precisión) se calculará al inicio (día 0) para los pacientes y sujetos de control y al final del estudio (semana 6) solo para los pacientes.
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Pacientes: al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Medida de la puntuación de suicidio en pacientes deprimidos gracias a la Columbia-Suicide Severity Rating Scale
Periodo de tiempo: Al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6)
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El investigador evaluará las tendencias suicidas con la Escala de calificación de gravedad del suicidio de Columbia.
Luego se calculará la puntuación de tendencias suicidas.
La sección de ideación suicida se califica en una escala del 1 al 5, con una gravedad creciente desde pensamientos pasivos de muerte hasta intenciones suicidas activas con un plan.
La sección Comportamiento suicida evalúa intentos o preparación de suicidio pasados, centrándose en la presencia y gravedad de las acciones suicidas.
No existe una puntuación general en C-SSRS, pero el investigador evaluará el nivel de riesgo del individuo al inicio del estudio (día 0) y en la visita de finalización del estudio (semana 6) en pacientes deprimidos.
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Al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6)
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Medida de la puntuación de anhedonia en pacientes deprimidos gracias a la Escala de Placer de Snaith-Hamilton
Periodo de tiempo: Al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6)
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La escala de placer de Snaith-Hamilton (SHAPS) se utiliza para medir la anhedonia.
La puntuación total oscila entre 0 y 14 y es proporcional al grado de anhedonia.
El cuestionario se realizará en pacientes deprimidos al inicio del estudio (día 0) y en la visita de final del estudio en pacientes deprimidos.
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Al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6)
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Medida de la puntuación de ansiedad en pacientes deprimidos gracias a la escala de ansiedad de Beck
Periodo de tiempo: Al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6)
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La escala de ansiedad de Beck consta de 21 ítems autoinformados que se utilizan para evaluar la intensidad de los síntomas de ansiedad física y cognitiva durante la última semana.
La puntuación total oscila entre 0 y 63: niveles mínimos de ansiedad (0-7), ansiedad leve (8-15), ansiedad moderada (16-25) y ansiedad grave (26-63).
El cuestionario se realizará en pacientes deprimidos al inicio del estudio (día 0) y en la visita de final del estudio en pacientes deprimidos.
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Al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6)
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Medida de la reactividad emocional en pacientes deprimidos y sujetos control gracias a la escala de Evaluación Multidimensional de Estados Tímicos
Periodo de tiempo: Pacientes: al inicio (Día 0), Día 7, Semana 2 (2 veces), Semana 3 (2 veces), Semana 4 (2 veces), Semana 5 (2 veces) y en la visita de final del estudio (Semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0).
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La MAThyS es una escala visual analógica que consta de 20 ítems.
La puntuación se determina línea por línea y varía de 0 a 10 para cada línea (centímetros).
Una puntuación de 0 indica una inhibición del estado evaluado por el ítem.
Una puntuación de 5 indica que no hay cambios con respecto al estado habitual del paciente.
Una puntuación de 10 corresponde a la excitación del estado evaluado.
Se obtiene así una puntuación global entre 0 y 200.
El cuestionario se realizará en pacientes deprimidos y sujetos de control al inicio (día 0) y durante todo el estudio solo para pacientes.
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Pacientes: al inicio (Día 0), Día 7, Semana 2 (2 veces), Semana 3 (2 veces), Semana 4 (2 veces), Semana 5 (2 veces) y en la visita de final del estudio (Semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0).
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Medida de la puntuación de manía en pacientes deprimidos y sujetos control gracias a la Young Mania Rating Scale
Periodo de tiempo: Pacientes: al inicio (Día 0), Día 7, Semana 2 (2 veces), Semana 3 (2 veces), Semana 4 (2 veces), Semana 5 (2 veces) y en la visita de final del estudio (Semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0)
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La Young Mania Rating Scale (YMRS) tiene 11 ítems y se basa en el informe subjetivo del paciente sobre su condición clínica durante las 48 horas anteriores.
La puntuación total oscila entre 0 y 44 y es proporcional al grado de manía.
El cuestionario será evaluado por el investigador al inicio del estudio (día 0) en pacientes y sujetos de control, así como durante todo el estudio para los pacientes.
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Pacientes: al inicio (Día 0), Día 7, Semana 2 (2 veces), Semana 3 (2 veces), Semana 4 (2 veces), Semana 5 (2 veces) y en la visita de final del estudio (Semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Evaluación de la gravedad y mejora del cuadro clínico mediante la escala de Gravedad de Impresión Clínica Global.
Periodo de tiempo: Pacientes: al inicio (Día 0), Día 7, Semana 2 (2 veces), Semana 3 (2 veces), Semana 4 (2 veces), Semana 5 (2 veces) y en la visita de final del estudio (Semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0)
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El médico utilizará la escala de Impresión Clínica Global (CGI) para evaluar, con una escala de 7 puntos, la gravedad de la depresión de la condición clínica del paciente, así como la mejora en la condición clínica del paciente después del tratamiento.
Cada una de estas escalas se califica de 0 a 7. Una puntuación de 7 indica el nivel máximo de gravedad del estado depresivo del paciente y, en el otro caso, una puntuación de 7 indica el empeoramiento máximo de la condición del paciente.
El médico evaluará el cuestionario al inicio del estudio (día 0) en pacientes y sujetos de control, así como durante todo el estudio para los pacientes.
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Pacientes: al inicio (Día 0), Día 7, Semana 2 (2 veces), Semana 3 (2 veces), Semana 4 (2 veces), Semana 5 (2 veces) y en la visita de final del estudio (Semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Evaluación del dolor moral en pacientes deprimidos con la Escala Visual Analógica de Dolor Psicológico y Físico (PPP-VAS)
Periodo de tiempo: Al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6)
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Los pacientes completan la Escala analógica visual de dolor físico y psicológico (PPP-VAS) al inicio del estudio (día 0) y al final de la visita del estudio (semana 6).
El PPP-VAS consta de seis dimensiones presentadas como escalas analógicas visuales en papel, que los pacientes deben anotar de 0 a 10, midiendo el dolor actual, el medio y el peor dolor en los últimos 15 días, para el dolor físico y luego el psicológico (0 corresponde a ningún dolor y 10 correspondiente al máximo dolor imaginable).
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Al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6)
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Evaluación de la puntuación de los síntomas disociativos del estado actual en pacientes deprimidos con la Escala de Estados Disociativos Administrada por un Médico (CADSS)
Periodo de tiempo: En el día 7, semana 2 (2 veces), semana 3 (2 veces), semana 4 (2 veces) y en la semana 5 (2 veces)
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La Escala de Estados Disociativos Administrada por un Médico (CADSS) la administra un médico a los pacientes el día 7, la semana 2, la semana 3, la semana 4 y la semana 5.
Esta escala consta de 23 ítems, cada uno calificado de 0 a 4, donde 0 indica la ausencia de síntomas y 4 indica la gravedad máxima del síntoma.
La puntuación total oscila entre 0 (ausencia total de síntomas disociativos) y una puntuación máxima de 92 (nivel más alto de disociación).
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En el día 7, semana 2 (2 veces), semana 3 (2 veces), semana 4 (2 veces) y en la semana 5 (2 veces)
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Medida de la puntuación de quejas cognitivas con la Evaluación de Calificación de Quejas Cognitivas en el Trastorno Bipolar (COBRA)
Periodo de tiempo: Pacientes: al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Las quejas cognitivas en la Evaluación de calificación del trastorno bipolar (COBRA) constan de 16 ítems que se califican utilizando una escala de 4 puntos, 0 = nunca, 1 = a veces, 2 = a menudo y 3 = siempre.
La puntuación total COBRA se obtiene cuando se suman las puntuaciones de cada ítem (rango de puntuación mínima-máxima: 0 - 48).
Cuanto mayor sea la puntuación, más quejas subjetivas.
El COBRA es un autocuestionario.
Los pacientes y los sujetos de control completarán este cuestionario al inicio del estudio (día 0) y los pacientes también lo completarán en la visita de final del estudio (semana 6).
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Pacientes: al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Evaluación de la puntuación de apatía con la Escala de Apatía de Starkstein
Periodo de tiempo: Al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6)
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La Escala de Apatía de Starkstein es un autocuestionario que consta de 14 ítems que se califican mediante una escala de 4 puntos (de 0 a 3).
La puntuación total se obtiene cuando se suman las puntuaciones de cada ítem (rango de puntuación mínima-máxima: 0 - 42).
La puntuación más alta se asocia con la apatía más significativa.
Los pacientes incluidos en el estudio actual completarán este cuestionario al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6).
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Al inicio (día 0) y en la visita de final del estudio (semana 6)
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Análisis de marcadores inmunoinflamatorios y marcadores de edición de ARN en pacientes y sujetos control.
Periodo de tiempo: Pacientes: al inicio (día 0), semana 2, en la visita de final del estudio (semana 10); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Se recolectan muestras de sangre de los pacientes al inicio (día 0), en la segunda semana y en la visita de final del estudio (semana 6), así como de sujetos sanos al inicio (día 0).
Estas muestras de sangre permitirán el análisis de marcadores inmunoinflamatorios, así como el análisis de marcadores de edición de ARN.
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Pacientes: al inicio (día 0), semana 2, en la visita de final del estudio (semana 10); sujetos de control: al inicio (día 0)
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Colaboradores e Investigadores
Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.
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Investigadores
- Investigador principal: Chantal Henry, Pr, GHU Paris Psychiatrie & Neurosciences
Fechas de registro del estudio
Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
13 de marzo de 2023
Finalización primaria (Estimado)
13 de abril de 2026
Finalización del estudio (Estimado)
13 de abril de 2026
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
26 de septiembre de 2024
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
4 de octubre de 2024
Publicado por primera vez (Actual)
8 de octubre de 2024
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
8 de octubre de 2024
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
4 de octubre de 2024
Última verificación
1 de octubre de 2024
Más información
Términos relacionados con este estudio
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- D22-P015
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
No
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
No
producto fabricado y exportado desde los EE. UU.
No
Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .