Exploración de la modulación del dolor con TMS y condicionamiento del dolor repetido en individuos sanos

Fondo:

El dolor y su carga

El dolor es una condición de salud prevalente y compleja que impacta significativamente a los individuos, las familias y la sociedad en su conjunto (Goldberg & McGee, 2011). De los 39,4 millones de adultos que experimentan dolor la mayoría de los días y que persiste durante más de tres meses, casi dos tercios lo reportan como "constantemente presente", y más de la mitad lo describe como "insoportable e insoportable" (Kennedy et al., 2014). El dolor se puede clasificar en tipos fisiológicos y patológicos (Fong y Schug, 2014). El dolor nociceptivo y el inflamatorio son respuestas fisiológicas que cumplen funciones protectoras y adaptativas, mientras que el dolor patológico se considera no protector y desadaptativo (Fong y Schug, 2014).

Mecanismos centrales en la modulación del dolor.

(Kosek & Ordeberg, 2000)(Nir & Yarnitsky, 2015)(Cruz-Almeida & Fillingim, 2014.)(Kosek & Ordeberg, 2000)(Nir & Yarnitsky, 2015)(Cruz-Almeida & Fillingim, 2014.)(Kosek & Ordeberg, 2000)(Nir & Yarnitsky, 2015)(Cruz-Almeida & Fillingim, 2014.) Basado en laboratorio Las pruebas sensoriales cuantitativas (QST) evalúan la función sensorial utilizando métodos psicofísicos, detectando componentes del sistema nervioso que demuestran pérdida o ganancia de función sensorial que contribuye al dolor (Cruz-Almeida y Fillingim, 2014). El paradigma de la modulación condicionada del dolor (CPM) es una medida QST dinámica de un proceso inhibidor del dolor en el que la sensibilidad al dolor en un área disminuyó en respuesta a un estímulo doloroso aplicado de forma remota (Pud et al., 2009; Yarnitsky, 2010) y se utiliza para evaluar la capacidad de la persona para inhibir endógenamente el dolor (Ibancos-Losada et al., 2020a). La CPM puede ser una herramienta valiosa para dirigir enfoques mecanicistas para el tratamiento de afecciones dolorosas (Cruz-Almeida y Fillingim, 2014). Por ejemplo, las personas con neuropatía diabética dolorosa y CPM que funciona mal tienen una analgesia más significativa cuando se les administra duloxetina, un medicamento que aumenta la modulación condicionada del dolor (Damien et al., 2018). Además, identificar y tratar la fuente del dolor se asocia con cambios positivos en el CPM (Damien et al., 2018). Las personas sanas demuestran una CPM más eficiente en comparación con las personas que sufren dolor (Nir & Yarnitsky, 2015) y una revisión sistemática de adultos con dolor crónico reveló que la eficiencia de la CPM mejora después de una reducción del dolor clínico (Goubert et al., 2015). Por ejemplo, la artroplastia total de cadera para tratar la osteoartritis dolorosa reduce el dolor articular y mejora la CPM posoperatoria (Kosek y Ordeberg, 2000). En conjunto, estos estudios sugieren que la prueba CPM tiene el potencial de predecir el riesgo y los resultados del tratamiento para el dolor crónico (Nir et al., 2011; Yarnitsky, 2010), por lo que la CPM puede considerarse un moderador y mediador esencial del tratamiento.

La activación de mecanismos centrales, particularmente sistemas inhibidores endógenos, se propone como un proceso fundamental que subyace a diversas intervenciones de manejo del dolor. Los sistemas descendentes inhibidores del dolor, que forman parte de los mecanismos centrales, desempeñan un papel crucial en la mediación de los efectos analgésicos de intervenciones como la terapia manual (Vicenzino, 1998). La terapia manual estimula entradas neuronales aferentes que activan las vías descendentes del sistema nervioso central para inhibir el dolor (Pickar, 2002; Souvlis, Vicenzino y Wright, 2004). La modulación condicionada del dolor (CPM) comparte un mecanismo similar, inhibiendo el dolor a través de vías de modulación descendente (Gil-Ugidos et al., 2024; Ibancos-Losada et al., 2020b). La estimulación continua de estos mecanismos centrales a través de CPM podría potencialmente alterar el procesamiento del dolor y mejorar la inhibición del dolor.

Papel de la estimulación magnética transcraneal (EMT) en la inhibición del dolor

TMS es una técnica neurofisiológica no invasiva que emplea campos magnéticos para modular y medir la actividad cerebral (Sun et al., 2023). Es particularmente valioso para estudiar los mecanismos de inhibición del dolor y comprender el procesamiento cerebral de los estímulos del dolor. La TMS mide la excitabilidad cortical enviando pulsos magnéticos a regiones cerebrales específicas y registrando potenciales evocados motores (Ortega-Robles et al., 2023). Esta técnica se utiliza cada vez más para investigar los mecanismos neuronales implicados en la percepción y la inhibición del dolor, especialmente en condiciones en las que estos procesos pueden verse alterados, como los trastornos de dolor crónico (Chowdhury et al., 2023; Simis et al., 2021). Al apuntar a regiones como la corteza motora primaria o la corteza prefrontal, la EMT ayuda a los investigadores a examinar las funciones de las vías excitadoras e inhibidoras en la supresión o facilitación del dolor (Chowdhury et al., 2023).

TMS y modulación condicionada del dolor (CPM)

TMS se emplea para evaluar la capacidad natural del cerebro para inhibir el dolor (Klein et al., 2015) a través de paradigmas CPM. En estos estudios, la TMS se utiliza para evaluar la eficacia con la que el cerebro de una persona puede inhibir el dolor cuando se introduce un estímulo secundario, a menudo doloroso (Pu et al., 1998). Se cree que los individuos con menor excitabilidad cortical en respuesta a estímulos nocivos tienen una inhibición endógena del dolor más fuerte, mientras que aquellos con mayor excitabilidad cortical pueden tener mecanismos de inhibición del dolor deteriorados (Granovsky et al., 2019; Lefaucheur et al., 2006).

Integración de TMS y CPM en la investigación del dolor

En este estudio, emplearemos CPM como herramienta de evaluación y método de intervención. La combinación de TMS y CPM proporciona un enfoque integral para comprender los factores neurofisiológicos y psicosociales que influyen en la modulación del dolor. TMS ofrece mediciones directas de la excitabilidad cortical, mientras que CPM evalúa la capacidad de un individuo para modular el dolor a través de vías endógenas. Como intervención, se utilizará CPM para modular potencialmente las respuestas del sistema nervioso. Este enfoque tiene como objetivo mejorar los mecanismos inhibidores del dolor mediante la exposición repetida a estímulos dolorosos controlados, lo que podría conducir a cambios neuroplásticos adaptativos. Al examinar simultáneamente la excitabilidad cortical a través de TMS y la modulación endógena del dolor a través de CPM, nuestro objetivo es delinear la compleja interacción entre los mecanismos centrales y periféricos que subyacen al procesamiento del dolor.

Brechas en la investigación y direcciones futuras

Las investigaciones han demostrado alteraciones en la excitabilidad cortical asociadas con experiencias de dolor, centrándose predominantemente en condiciones de dolor crónico. Sin embargo, hay escasez de investigaciones que examinen la excitabilidad cortical en el contexto de respuestas experimentales al dolor y modificaciones en los mecanismos centrales de procesamiento del dolor. Además, aunque factores psicológicos como la catastrofización y la hipervigilancia se han asociado con la sensibilidad al dolor (Edwards et al., 2001; Campbell et al., 2005), el papel de constructos socioculturales como la identidad étnica, el optimismo, la resiliencia, el estrés percibido, la marginación , y su relación con la inhibición del dolor y la excitabilidad cortical mediante la estimulación continua de mecanismos centrales sigue sin explorarse.

Objetivos específicos:

Objetivo 1: investigar el efecto de la exposición repetida a CPM sobre la excitabilidad cortical Hipótesis 1: La exposición repetida a CPM se asociará con alteraciones en la excitabilidad cortical.

Objetivo 2: investigar el efecto de mediación de los factores socioculturales sobre la relación entre la exposición repetida a CPM y la excitabilidad cortical.

Hipótesis 2: Los factores socioculturales mediarán la relación entre la exposición repetida a CPM y la excitabilidad cortical, influyendo en el grado de cambios en la excitabilidad cortical.

Objetivo 3: investigar el efecto de mediación de los factores socioculturales sobre la relación entre la exposición repetida a CPM y la sensibilidad al dolor.

Hipótesis 3: Los factores socioculturales mediarán la relación entre la exposición repetida a CPM y la percepción del dolor.

Impacto y significado

Esta investigación sobre los mecanismos inhibidores del dolor tiene el potencial de avanzar significativamente en nuestra comprensión de la fisiopatología del dolor crónico e identificar nuevos objetivos terapéuticos. Al dilucidar los procesos neurobiológicos que subyacen a la percepción y modulación del dolor, este estudio aborda cuestiones clínicas críticas sobre los cambios en la excitabilidad cortical y la influencia de los factores psicosociales en la percepción del dolor después del entrenamiento del sistema nervioso. La principal innovación de esta propuesta radica en su evaluación integral de los mecanismos centrales del dolor mediante estimulación magnética transcraneal (TMS) junto con estimulación continua mediante modulación condicionada del dolor (CPM). Este enfoque, combinado con la evaluación de constructos socioculturales como la identidad étnica, el optimismo, la resiliencia y la marginación entre las poblaciones hispanas y no hispanas, ofrece una perspectiva única sobre el procesamiento del dolor.

Al cerrar la brecha entre los mecanismos neurofisiológicos y las influencias socioculturales sobre el dolor, esta investigación tiene el potencial de impactar significativamente tanto nuestra comprensión teórica del dolor crónico como la práctica clínica en el manejo del dolor. Los conocimientos adquiridos podrían servir de base para intervenciones más específicas y eficaces y, en última instancia, mejorar la calidad de vida de las personas que padecen dolor crónico.

Plan de Investigación:

El estudio de esta propuesta se basará en datos psicofísicos y cuestionarios autoinformados utilizando métodos aprobados por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Texas El Paso. Este estudio experimental prospectivo involucra a participantes sanos que se someterán a evaluaciones de referencia, incluidos cuestionarios psicológicos y enfoques psicofísicos para medir la sensibilidad individual, la modulación endógena del dolor y la estimulación magnética transcraneal. Inmediatamente después de un período de intervención, los participantes serán reevaluados. Todas las evaluaciones serán realizadas por un evaluador que estará ciego a los datos de medidas psicológicas y a la asignación de grupos.

Participantes:

Setenta personas serán reclutadas mediante folletos publicados aprobados por el IRB en el campus de la Universidad de Texas en El Paso y en la comunidad de El Paso.

Criterios de inclusión: a) sin dolor; b) entre 18 y 75 años. Criterios de exclusión: los participantes no serán excluidos por motivos de raza o género, pero serán excluidos si cumplen cualquiera de los siguientes requisitos a) no hablan inglés; b) se sabe que la condición médica sistémica afecta la sensación; c) uso regular de analgésicos recetados para controlar el dolor; d) actual o historial de dolor crónico; e) actualmente usa medicamentos anticoagulantes; f) cualquier trastorno de la coagulación sanguínea como la hemofilia; g) cualquier contraindicación para la aplicación de hielo o compresas frías, como hipertensión no controlada, urticaria por frío, crioglobulinemia, hemoglobinuria paroxística por frío y compromiso circulatorio; h) involucrado en actividades físicas vigorosas como levantar objetos pesados, cavar, hacer ejercicios aeróbicos o andar en bicicleta rápido.

Las personas que cumplan con los criterios de evaluación preliminar se someterán a una evaluación de seguridad de TMS en persona (versiones en inglés y español incluidas en los formularios de informes de casos de estudio). Brevemente, las personas pasarán la prueba de seguridad del TMS si no tienen metal en la cabeza o los ojos, ni marcapasos, derivaciones o líneas, ni antecedentes de craneotomía, ni antecedentes de convulsiones focales. Se incluye un cuestionario de detección detallado en los formularios de informe de caso presentados.

Procedimiento de Reclutamiento y Consentimiento Informado:

Los participantes potenciales para este estudio serán reclutados a través de una estrategia integral que emplea múltiples canales. Los métodos de reclutamiento incluirán folletos colocados estratégicamente, campañas específicas en las redes sociales, referencias de boca en boca y recomendaciones directas de proveedores de atención médica. Se alentará a las personas que expresen interés en el estudio a comunicarse directamente con el equipo de investigación. El investigador principal o coinvestigador leerá un guión telefónico aprobado por el IRB o responderá a través de un guión de correo electrónico aprobado por el IRB para proporcionar una descripción general de la información básica sobre el estudio y responder preguntas. Los participantes que deseen participar serán programados para el proceso de consentimiento formal con el investigador principal o el co-investigador. El consentimiento informado se producirá en el espacio de laboratorio del Departamento de Terapia Física de UTEP. En ese momento, el investigador principal o coinvestigador explicará el procedimiento del estudio, el propósito del estudio, los beneficios/riesgos de participar y el uso de información médica protegida. Los investigadores se asegurarán de que se dedique el tiempo adecuado al participante para responder cualquier pregunta y asegurarse de que comprenda los procedimientos y riesgos asociados con el estudio. Si el participante decide participar, se obtendrá el consentimiento informado del participante según corresponda.

Medidas:

Las medidas serán recopiladas por el investigador principal, el coinvestigador y/o el asistente de investigación bajo la supervisión directa del investigador principal o coinvestigador.

Cuestionarios:

Factores demográficos e históricos: los participantes del estudio completarán un formulario de información de admisión estándar que incluye género, edad, situación laboral, estado civil, nivel educativo e historial de salud. (Poquet y Lin, 2016)(Poquet y Lin, 2016)(Poquet y Lin, 2016)

El Inventario Breve de Dolor - Formulario breve (BPI-sf): El Inventario Breve de Dolor - Formulario breve (BPI-sf) es un cuestionario autoadministrado de 9 ítems que se utiliza para evaluar la gravedad de un dolor y el impacto de este dolor en el funcionamiento diario. . La puntuación de gravedad del dolor se calcula a partir de los cuatro ítems sobre la intensidad del dolor. Cada ítem se califica desde 0, sin dolor, hasta 10, el dolor más intenso que puedas imaginar, y contribuye con el mismo peso a la puntuación final, oscilando entre 0 y 40 (Poquet & Lin, 2016).

La Medida de Identidad Étnica Multigrupo (MEIM): La MEIM es una escala de 15 ítems que mide la identidad étnica. Los ítems se califican en una escala Likert de cuatro puntos, donde 1 indica "muy en desacuerdo" y 4 indica "muy de acuerdo". Las puntuaciones más altas indican una identidad étnica más fuerte (Brown et al., 2014).

Prueba de Orientación de Vida Revisada (LOT-R): La LOT-R es una escala de autoinforme de 10 ítems que mide qué tan optimista o pesimista se siente una persona sobre el futuro. Mide el rasgo de optimismo. El LOT-R utiliza una escala Likert de 5 puntos, donde 0 significa "muy en desacuerdo" y 4 significa "muy de acuerdo". Los ítems se suman, dando un rango de 0 a 32 y las puntuaciones más altas indican mayores niveles de optimismo (Burke et al., 1989; Hinz et al., 2017; Schou-Bredal et al., 2017).

Medida de optimismo estatal (SOM): La SOM es una medida de 7 ítems que mide el estado de optimismo de una persona. Obtuvo una puntuación de 1 a 7 y las puntuaciones más altas indican que una puntuación más alta indica un mayor optimismo estatal. Se ha demostrado que es confiable y válido tanto en poblaciones generales como clínicas (Chen et al., 2023; Millstein et al., 2019).

Escala Breve de Resiliencia (BRS): La BRS es una prueba que mide la capacidad de una persona para recuperarse del estrés. Se compone de seis ítems que se califican en una escala de cinco puntos, con la mitad de los ítems redactados positivamente y la otra mitad negativamente. Las puntuaciones medias más altas indican niveles más altos de resiliencia percibida. Tres ítems se codifican de manera inversa antes de calificarlos (Smith et al., 2008).

La Marginación Social Percibida (PSM): La escala PSM es una herramienta que mide cómo las personas perciben la falta de reconocimiento y la insignificancia de su grupo social en las áreas de la cultura, la política y la economía. Los ítems de la escala se califican en una escala Likert de 6 puntos, donde 1 representa "muy en desacuerdo" y 6 representa "muy de acuerdo". Una puntuación total más alta indica un mayor nivel de marginación social percibida (Bollwerk et al., 2022, 2024).

Ansiedad por las pruebas del dolor: antes de cada sesión del protocolo se administró una escala analógica visual (EVA) de un solo ítem para la ansiedad por las pruebas del dolor. La VAS tenía 100 mm de largo y se indicó a los participantes que los anclajes eran "sin ansiedad por las pruebas de dolor" en el lado izquierdo y "la peor ansiedad imaginable por las pruebas de dolor" en el derecho.

Escala de catastrofismo del dolor (PCS): La escala de catastrofismo del dolor es un cuestionario de 13 ítems en el que los individuos responden a una afirmación en una escala ordinal de cinco puntos del 0 al 4. Los individuos responden a la pregunta en términos de un episodio doloroso previo, y puntuaciones más altas indican niveles más altos de dolor catastrófico (Sullivan et al., 1995b; Osman et al., 2000).

Escala de estrés percibido (PSS): la PSS es una medida de 14 ítems que mide la percepción del estrés de una persona. Obtuvo una puntuación de 0 a 56 y las puntuaciones más altas indican que una puntuación más alta indica más estrés. Se ha demostrado que es confiable y válido tanto en poblaciones generales como clínicas (Harris et al., 2023).

Pruebas sensoriales cuantitativas:

Los participantes completarán pruebas sensoriales cuantitativas (QST). El investigador registrará las respuestas al dolor al protocolo de prueba sensorial cuantitativa utilizando la escala numérica de calificación del dolor (NRS). La escala numérica de calificación del dolor es una escala de 100 puntos en la que los pacientes califican verbalmente su dolor desde 0, que indica "sin dolor", hasta 100, que indica "la sensación de dolor más intensa imaginable". La NRS demuestra sólidas propiedades psicométricas (Bolton y Wilkinson, 1998; DeLoach et al. 1998, Hartrick, Kovan y Shapiro 2003; Jensen et al., 1999; Jensen, 2003).

Rampa lenta: se aplicará un estímulo térmico que aumenta lentamente a la piel del antebrazo dominante del participante utilizando un analizador neurosensorial TSAII controlado por computadora de Medoc, Inc. Los estímulos térmicos aumentarán desde una línea base de 35 grados Celsius hasta un máximo de 51 grados Celsius en intervalos ascendentes de un grado, cada estímulo presentado durante 1 segundo. Se indicará a los participantes que indiquen cuándo la sensación cambia por primera vez de calidez a dolor (umbral de dolor) y cuándo la sensación se vuelve "tan dolorosa que ya no puede tolerarla" (tolerancia al dolor). Este procedimiento se repetirá dos veces con un intervalo pseudoaleatorio de 1 segundo/min y se analizará la temperatura promedio para alcanzar el umbral y la tolerancia.

Después de las sensaciones: se pedirá a los participantes que califiquen la magnitud de su sensación de dolor después de la retirada del termodo. El asistente de investigación indicará a los participantes que califiquen su dolor cada 10 segundos. Estas valoraciones se obtendrán durante 60 segundos. Estas calificaciones de respuesta también están mediadas principalmente por fibra C.

Umbral de dolor por presión: se aplicará un algómetro con una punta de goma de 1 cm de diámetro a 1 kg/s en la mano dominante en el primer músculo interóseo dorsal. Se indicará a los participantes que indiquen cuándo la sensación cambia por primera vez de presión a dolor (umbral de dolor). Este procedimiento se repetirá dos veces y se analizará la presión promedio hasta el umbral.

Modulación condicionada del dolor (como evaluación): los participantes recibirán un estímulo de prueba de presión aplicada al espacio web del pie dominante (el pie que el participante patea instintivamente). Se aplicará presión en intensidad ascendente hasta que el dolor alcance 40 sobre 100 y luego se suspenderá. Se indica a los participantes que digan "parar" o "dolor" para que el estímulo pueda finalizar "cuando sientan un dolor igual a 40 sobre 100". Esto se repetirá dos veces y se analizará el promedio (Yarnitsky et al., 2015). Luego, los participantes recibirán un estímulo de calor por contacto de estímulo acondicionado aplicado a la tenar de la mano no dominante y el antebrazo no dominante durante 60 s a una intensidad de 46,5 ◦C (Matre, 2013). Se pedirá a los sujetos que califiquen el dolor por calor y las molestias durante una prueba de 60 segundos. Se indicará a los sujetos que pueden retirar la mano en cualquier momento si el calor es intolerable. Después de 60 segundos, el calor de contacto se eliminará por completo y el estímulo de prueba se volverá a aplicar en el espacio interdigital del pie dominante. La modulación del dolor condicionado se calculará como las calificaciones promedio de dolor de la segunda serie de estímulos de prueba menos las calificaciones promedio de dolor de la primera serie de estímulos de prueba. Los números negativos indican una modulación eficiente del dolor (Yarnitsky et al., 2012).

Prueba de TMS: las personas que cumplan con los criterios de seguridad de TMS se someterán a TMS de referencia para determinar el umbral motor en reposo, protocolos de inhibición intracortical de intervalo corto (SICI). Ambos son protocolos establecidos, confiables y válidos para medir la excitabilidad e inhibición cortical motora, respectivamente. TMS se administrará utilizando una bobina D702 conectada a estimuladores magnéticos Magstim 2002 a través de una unidad Bistim (Magstim, Reino Unido). Un umbral motor en reposo, definido como la intensidad del estímulo necesaria para provocar un potencial evocado motor de 50 uV en 5 de cada diez estímulos TMS en el punto de acceso motor para el músculo abductor corto del pulgar (APB) dominante, se determinará con el participante sentado, con ambos hombros en posición neutral. , antebrazo en supinación y palmas apoyadas sobre una almohada en el regazo. Se registrarán veinte pulsos de 1 mV de pico a pico de potenciales evocados motores para evaluar la excitabilidad cortical. SICI se investigará aplicando un estímulo de acondicionamiento subumbral antes del estímulo de prueba utilizando un intervalo entre estímulos de 1 ms (SICI1ms) o 3 ms (SICI3ms) para evaluar las dos fases de SICI que se consideran reflejan la actividad del receptor GABAA extrasináptico y sináptico, respectivamente. SICI se obtendrá con intensidades de estímulo condicionante de 50, 65, 80 y 95% del AMT y un estímulo de prueba de 1 mV de amplitud. Además, la facilitación intracortical de intervalo corto (SICF) se determinará de manera similar utilizando un intervalo de 10 a 15 ms con intensidades de estímulo condicionantes iguales que SICI. Actualmente se utilizan procedimientos TMS similares en el Geed Lab para un protocolo aprobado por UTEP-IRB (#2076486-1, Neuroplasticidad y recuperación de la función de la mano después de un accidente cerebrovascular). Esperamos registrar 20 pulsos de potenciales evocados motores (MEP), 20 pulsos SICI y 20 pulsos SICF en cada participación antes y después de la intervención CPM.

Procedimiento:

Los participantes que den su consentimiento se inscribirán en bloques individuales de tiempo de prueba (90 minutos) para participar en el experimento. Se pedirá a los participantes que completen los cuestionarios de Identidad Ética, BPI, LOT-R, SOM, BRS, PSM y PSS antes y después del protocolo. Los participantes completarán VAS para la prueba de ansiedad por el dolor antes de cada sesión de protocolo. La presión arterial se evaluará con un tensiómetro digital antes de cada sesión. Si la presión arterial excede 140/90 mmHg, se retirará al participante de la sesión de estudio y se le notificará la lectura de la presión arterial. A continuación, se completarán TMS, CPM y una evaluación inicial de la sensibilidad al dolor. Después de la prueba, los participantes se sientan en silencio durante 15 minutos para permitir que los cambios en la sensibilidad al dolor se normalicen después de la prueba CPM previa a la intervención (Lewis et al., 2012). Los participantes sanos serán asignados al azar a uno de dos grupos: Alta exposición (HE) y Baja exposición (NE).

Alta exposición: los participantes recibirán cinco sesiones en total: cuatro sesiones de Intervención, CPM y TMS como resultado en cada sesión y cuestionarios y QST como resultado en la primera y quinta sesiones.

Baja exposición: los participantes recibirán solo dos sesiones en total: una sesión de intervención, cuestionarios, pruebas sensoriales cuantitativas, CPM y TMS como resultado de ambas sesiones.

El grupo de alta exposición asistirá a 5 sesiones (aproximadamente una vez cada 72 horas) durante dos semanas. El grupo de Baja Exposición viene dos veces (la segunda visita aproximadamente 2 semanas después). Las visitas pueden durar entre 2,5 y 3 horas.

Intervención:

CPM: los participantes recibirán un estímulo de prueba de presión aplicada al espacio interdigital del pie dominante. Se aplica presión en intensidad ascendente hasta que el dolor alcanza 40 sobre 100 y luego se suspende. Se indicará a los participantes que digan "detener" o "dolor" para que el estímulo pueda finalizar "cuando sientan un dolor igual a 40 sobre 100". Esto se repetirá dos veces y se analizará el promedio (Yarnitsky et al., 2015). Luego, los participantes recibirán un estímulo de acondicionamiento sumergiendo la mano no dominante en el agua enfriada por una unidad de refrigeración (NESLAB RTE 7 Digital One, Thermo Scientific Co., Massachusetts, EE. UU.) que hace circular agua continuamente para mantener una temperatura constante de seis grados Celsius. (hombres) u ocho grados Celsius (mujeres) durante 60 segundos. Se pedirá a los sujetos que califiquen el dolor del frío y las molestias durante las cuatro pruebas de 60 segundos. Se indicará a los sujetos que pueden retirar la mano en cualquier momento si el agua es intolerable. Si esto ocurre, o si los sujetos califican el dolor por encima de 50 (escala 0-100), la temperatura del baño aumentará para la prueba posterior. Si las calificaciones son inferiores a 20, se agrega una pequeña cantidad de hielo para bajar la temperatura hasta 4o Celsius. Los participantes retiraron completamente su mano del prensador en frío durante 30 segundos después de cada una de las cuatro inmersiones de 60 segundos, tiempo durante el cual el estímulo de prueba se volverá a aplicar según el paradigma secuencial al espacio web del pie. Los participantes completan cuatro períodos de inmersión de 60 segundos. La modulación del dolor condicionado se calculará como las calificaciones promedio de dolor de la segunda serie de estímulos de prueba menos las calificaciones promedio de dolor de la primera serie de estímulos de prueba. Los números negativos indican una modulación eficiente del dolor (Yarnitsky et al., 2012).

Inmediatamente después de la intervención asignada, el TMS y las medidas se volverán a evaluar como se describe anteriormente.