Explorando a modulação da dor com TMS e condicionamento repetido da dor em indivíduos saudáveis

Fundo:

Dor e seu fardo

A dor é uma condição de saúde prevalente e complexa que impacta significativamente os indivíduos, as famílias e a sociedade como um todo (Goldberg & McGee, 2011). Dos 39,4 milhões de adultos que sentem dor na maioria dos dias e que persistem durante mais de três meses, quase dois terços relatam-na como “constantemente presente”, com mais de metade descrevendo-a como “insuportável e insuportável” (Kennedy et al., 2014). A dor pode ser categorizada em tipos fisiológicos e patológicos (Fong & Schug, 2014). A dor nociceptiva e inflamatória são respostas fisiológicas que desempenham funções protetoras e adaptativas, enquanto a dor patológica é considerada não protetora e desadaptativa (Fong & Schug, 2014).

Mecanismos Centrais na Modulação da Dor

(Kosek & Ordeberg, 2000)(Nir & Yarnitsky, 2015)(Cruz-Almeida & Fillingim, 2014.)(Kosek & Ordeberg, 2000)(Nir & Yarnitsky, 2015)(Cruz-Almeida & Fillingim, 2014.)(Kosek & Ordeberg, 2000)(Nir & Yarnitsky, 2015)(Cruz-Almeida & Fillingim, 2014.)Baseado em laboratório o teste sensorial quantitativo (QST) avalia a função sensorial usando métodos psicofísicos, revelando componentes do sistema nervoso que demonstram perda ou ganho de função sensorial contribuindo para a dor (Cruz-Almeida & Fillingim, 2014.). O paradigma da modulação condicionada da dor (CPM) é uma medida QST dinâmica de um processo inibitório da dor no qual a sensibilidade à dor em uma área diminuiu em resposta a um estímulo doloroso aplicado remotamente (Pud et al., 2009; Yarnitsky, 2010) e é usado para avaliar a capacidade da pessoa de inibir endogenamente a dor (Ibancos-Losada et al., 2020a). A CPM pode ser uma ferramenta valiosa no direcionamento de abordagens mecanicistas para o tratamento de condições dolorosas (Cruz-Almeida & Fillingim, 2014). Por exemplo, indivíduos com neuropatia diabética dolorosa e CPM com mau funcionamento apresentam analgesia mais significativa quando recebem duloxetina, um medicamento que aumenta a modulação condicionada da dor (Damien et al., 2018). Além disso, identificar e tratar a fonte da dor está associado a mudanças positivas na CPM (Damien et al., 2018). Indivíduos saudáveis ​​demonstram CPM mais eficiente quando comparados com pessoas com dor (Nir & Yarnitsky, 2015) e uma revisão sistemática de adultos com dor crónica revelou que a eficiência do CPM melhora após uma redução na dor clínica (Goubert et al., 2015). Por exemplo, a artroplastia total do quadril para o tratamento da osteoartrite dolorosa reduz a dor nas articulações e melhora a CPM pós-operatória (Kosek & Ordeberg, 2000). Coletivamente, esses estudos sugerem que o teste CPM tem o potencial de prever o risco e os resultados do tratamento para dor crônica (Nir et al., 2011; Yarnitsky, 2010), portanto, o CPM pode ser considerado um moderador e mediador essencial do tratamento.

A ativação de mecanismos centrais, particularmente sistemas inibitórios endógenos, é proposta como um processo fundamental subjacente a várias intervenções no tratamento da dor. Os sistemas descendentes inibitórios da dor, que fazem parte dos mecanismos centrais, desempenham um papel crucial na mediação dos efeitos analgésicos de intervenções como a terapia manual (Vicenzino, 1998). A terapia manual estimula entradas neuronais aferentes que ativam as vias descendentes do sistema nervoso central para inibir a dor (Pickar, 2002; Souvlis, Vicenzino, & Wright, 2004). A Modulação Condicionada da Dor (CPM) compartilha um mecanismo semelhante, inibindo a dor através de vias de modulação descendente (Gil-Ugidos et al., 2024; Ibancos-Losada et al., 2020b). A estimulação contínua destes mecanismos centrais através do CPM poderia potencialmente alterar o processamento da dor e aumentar a inibição da dor.

Papel da estimulação magnética transcraniana (TMS) na inibição da dor

TMS é uma técnica neurofisiológica não invasiva que emprega campos magnéticos para modular e medir a atividade cerebral (Sun et al., 2023). É particularmente valioso no estudo dos mecanismos de inibição da dor e na compreensão do processamento cerebral dos estímulos da dor. A TMS mede a excitabilidade cortical fornecendo pulsos magnéticos a regiões específicas do cérebro e registrando potenciais evocados motores (Ortega-Robles et al., 2023). Esta técnica é cada vez mais utilizada para investigar mecanismos neurais envolvidos na percepção e inibição da dor, especialmente em condições onde esses processos podem ser interrompidos, como distúrbios de dor crônica (Chowdhury et al., 2023; Simis et al., 2021). Ao atingir regiões como o córtex motor primário ou o córtex pré-frontal, a TMS ajuda os pesquisadores a examinar os papéis das vias excitatórias e inibitórias na supressão ou facilitação da dor (Chowdhury et al., 2023).

TMS e modulação condicionada da dor (CPM)

A TMS é empregada para avaliar a capacidade natural do cérebro de inibir a dor (Klein et al., 2015) por meio de paradigmas CPM. Nestes estudos, a EMT é usada para avaliar a eficácia com que o cérebro de uma pessoa pode inibir a dor quando um estímulo secundário, muitas vezes doloroso, é introduzido (Pu et al., 1998). Acredita-se que indivíduos com menor excitabilidade cortical em resposta a estímulos nocivos tenham uma inibição endógena mais forte da dor, enquanto aqueles com maior excitabilidade cortical podem ter mecanismos de inibição da dor prejudicados (Granovsky et al., 2019; Lefaucheur et al., 2006).

Integrando TMS e CPM na pesquisa da dor

Neste estudo, empregaremos o CPM tanto como ferramenta de avaliação quanto como método de intervenção. A combinação de TMS e CPM fornece uma abordagem abrangente para a compreensão dos fatores neurofisiológicos e psicossociais que influenciam a modulação da dor. A TMS oferece medições diretas da excitabilidade cortical, enquanto a CPM avalia a capacidade de um indivíduo de modular a dor através de vias endógenas. Como intervenção, o CPM será utilizado para modular potencialmente as respostas do sistema nervoso. Esta abordagem visa melhorar os mecanismos inibitórios da dor através da exposição repetida a estímulos dolorosos controlados, levando potencialmente a alterações neuroplásticas adaptativas. Ao examinar simultaneamente a excitabilidade cortical via TMS e a modulação endógena da dor através do CPM, pretendemos delinear a complexa interação entre os mecanismos centrais e periféricos subjacentes ao processamento da dor.

Lacunas de pesquisa e direções futuras

A pesquisa demonstrou alterações na excitabilidade cortical associadas a experiências de dor, concentrando-se predominantemente em condições de dor crônica. No entanto, há uma escassez de investigações que examinem a excitabilidade cortical no contexto de respostas experimentais à dor e modificações nos mecanismos centrais de processamento da dor. Além disso, embora factores psicológicos como a catastrofização e a hipervigilância tenham sido associados à sensibilidade à dor (Edwards et al., 2001; Campbell et al., 2005), o papel das construções socioculturais como a identidade étnica, o optimismo, a resiliência, o stress percebido, a marginalização , e sua relação com a inibição da dor e a excitabilidade cortical por meio da estimulação contínua de mecanismos centrais permanece pouco explorada.

Objetivos Específicos:

Objetivo 1: investigar o efeito da exposição repetida ao CPM na excitabilidade cortical Hipótese 1: A exposição repetida ao CPM estará associada a alterações na excitabilidade cortical.

Objetivo 2: Investigar o efeito de mediação de fatores socioculturais na relação entre exposição repetida ao CPM e excitabilidade cortical.

Hipótese 2: Fatores socioculturais mediarão a relação entre a exposição repetida ao CPM e a excitabilidade cortical, influenciando o grau de alterações na excitabilidade cortical.

Objetivo 3: Investigar o efeito mediador de fatores socioculturais na relação entre exposição repetida ao CPM e sensibilidade à dor.

Hipótese 3: Fatores socioculturais mediarão a relação entre a exposição repetida ao CPM e a percepção da dor.

Impacto e Significância

Esta investigação sobre os mecanismos inibitórios da dor tem o potencial de avançar significativamente a nossa compreensão da fisiopatologia da dor crónica e identificar novos alvos terapêuticos. Ao elucidar os processos neurobiológicos subjacentes à percepção e modulação da dor, este estudo aborda questões clínicas críticas relacionadas às mudanças na excitabilidade cortical e à influência de fatores psicossociais na percepção da dor após o treinamento do sistema nervoso. A principal inovação desta proposta reside na avaliação abrangente dos mecanismos centrais da dor por meio de estimulação magnética transcraniana (TMS) em conjunto com estimulação contínua via Modulação Condicionada da Dor (CPM). Esta abordagem, combinada com a avaliação de construções socioculturais como identidade étnica, otimismo, resiliência e marginalização entre populações hispânicas e não hispânicas, oferece uma perspectiva única sobre o processamento da dor.

Ao colmatar a lacuna entre os mecanismos neurofisiológicos e as influências socioculturais na dor, esta investigação tem o potencial de impactar significativamente tanto a nossa compreensão teórica da dor crónica como a prática clínica no tratamento da dor. Os conhecimentos obtidos poderiam informar intervenções mais direcionadas e eficazes, melhorando, em última análise, a qualidade de vida dos indivíduos que sofrem de dor crónica.

Plano de Pesquisa:

O estudo nesta proposta será baseado em dados psicofísicos e questionários autorrelatados usando métodos aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade do Texas El Paso. Este estudo experimental prospectivo envolve participantes saudáveis ​​​​que serão submetidos a avaliações iniciais, incluindo questionários psicológicos e abordagens psicofísicas para medir a sensibilidade individual, modulação endógena da dor e estimulação magnética transcraniana. Imediatamente após um período de intervenção, os participantes serão reavaliados. Todas as avaliações serão realizadas por um avaliador que não terá conhecimento dos dados das medidas psicológicas e das tarefas do grupo.

Participantes:

Setenta indivíduos serão recrutados por meio de folhetos afixados aprovados pelo IRB no campus da Universidade do Texas em El Paso e na comunidade de El Paso.

Critérios de inclusão: a) sem dor; b) entre 18 e 75 anos. Critérios de exclusão: Os participantes não serão excluídos com base na raça ou sexo, mas serão excluídos se atenderem a qualquer um dos seguintes itens: a) não falarem inglês; b) sabe-se que uma condição médica sistêmica afeta a sensação; c) uso regular de analgésicos prescritos para controlar a dor; d) quadro de dor crônica atual ou história; e) atualmente em uso de medicação para afinar o sangue; f) qualquer distúrbio de coagulação sanguínea, como hemofilia; g) qualquer contraindicação à aplicação de gelo ou compressas frias, como hipertensão não controlada, urticária ao frio, crioglobulinemia, hemoglobinúria paroxística ao frio e comprometimento circulatório; h) envolvido em atividades físicas vigorosas como levantamento de peso, escavação, aeróbica ou ciclismo rápido.

Os indivíduos que atenderem aos critérios de triagem preliminar serão submetidos a uma triagem de segurança TMS presencial (versões em inglês e espanhol incluídas nos formulários de relato de caso de estudo). Resumidamente, os indivíduos passarão pela triagem de segurança do TMS se não tiverem metal na cabeça ou nos olhos, se não tiverem marca-passos, shunts ou linhas, se não tiverem histórico de craniotomia, se não tiverem histórico de convulsões focais. Um questionário de triagem detalhado está incluído nos formulários de relato de caso enviados.

Procedimento de recrutamento e consentimento informado:

Os participantes potenciais para este estudo serão recrutados através de uma estratégia abrangente que emprega múltiplos canais. Os métodos de recrutamento incluirão folhetos estrategicamente colocados, campanhas direcionadas nas redes sociais, referências boca a boca e recomendações diretas de prestadores de cuidados de saúde. Indivíduos que manifestarem interesse no estudo serão incentivados a entrar em contato diretamente com a equipe de pesquisa. O investigador principal ou co-investigador lerá um roteiro telefônico aprovado pelo IRB ou responderá por meio de um roteiro de e-mail aprovado pelo IRB para fornecer uma visão geral das informações básicas sobre o estudo e responder a perguntas. Os participantes que desejarem participar serão agendados para o processo de consentimento formal com o Investigador Principal ou co-investigador. O consentimento informado ocorrerá no laboratório do Departamento de Fisioterapia da UTEP. Nesse momento, o investigador principal ou coinvestigador explicará o procedimento do estudo, o objetivo do estudo, os benefícios/riscos da participação e o uso de informações de saúde protegidas. Os investigadores garantirão que o tempo apropriado seja gasto com o participante para responder a quaisquer perguntas e garantir que ele ou ela compreenda os procedimentos e riscos associados ao estudo. Se o participante decidir participar, o consentimento informado será obtido do participante conforme apropriado.

Medidas:

As medidas serão coletadas pelo investigador principal, co-investigador e/ou assistente de pesquisa sob a supervisão direta do primário ou co-investigador.

Questionários:

Fatores demográficos e históricos: os participantes do estudo preencherão um formulário padrão de informações de admissão, incluindo sexo, idade, situação profissional, estado civil, nível educacional e histórico de saúde. (Poquet & Lin, 2016)(Poquet & Lin, 2016)(Poquet & Lin, 2016)

O Brief Pain Inventory - Short Form (BPI-sf): O Brief Pain Inventory - Short Form (BPI-sf) é um questionário autoaplicável de 9 itens usado para avaliar a gravidade de uma dor e o impacto dessa dor no funcionamento diário . A pontuação da intensidade da dor é calculada a partir dos quatro itens sobre a intensidade da dor. Cada item é avaliado de 0, sem dor, a 10, dor tão forte quanto você possa imaginar, e contribui com o mesmo peso para a pontuação final, variando de 0 a 40 (Poquet & Lin, 2016).

A Medida de Identidade Étnica Multigrupo (MEIM): A MEIM é uma escala de 15 itens que mede a identidade étnica. Os itens são avaliados em uma escala Likert de quatro pontos, sendo 1 indicando “discordo totalmente” e 4 indicando “concordo totalmente”. Pontuações mais altas indicam uma identidade étnica mais forte (Brown et al., 2014).

Teste de Orientação de Vida Revisado (LOT-R): O LOT-R é uma escala de autorrelato de 10 itens que mede o quão otimista ou pessimista uma pessoa se sente em relação ao futuro. Ele mede o otimismo do traço. O LOT-R utiliza uma escala Likert de 5 pontos, sendo 0 significando “discordo totalmente” e 4 significando “concordo totalmente”. Os itens são somados, resultando em um intervalo de 0 a 32 e pontuações mais altas indicam maiores níveis de otimismo (Burke et al., 1989; Hinz et al., 2017; Schou-Bredal et al., 2017).

Medida de Otimismo do Estado (SOM): O SOM é uma medida de 7 itens que mede o estado de otimismo de uma pessoa. A pontuação foi de 1 a 7 e pontuações mais altas indicam, com uma pontuação mais alta indicando maior otimismo do estado. Demonstrou ser confiável e válido tanto em populações gerais quanto clínicas (Chen et al., 2023; Millstein et al., 2019).

Escala Breve de Resiliência (BRS): A BRS é um teste que mede a capacidade de uma pessoa de se recuperar do estresse. É composto por seis itens avaliados em uma escala de cinco pontos, sendo metade dos itens formulados de forma positiva e a outra metade de forma negativa. Pontuações médias mais altas indicam níveis mais elevados de resiliência percebida. Três itens são codificados reversamente antes da pontuação (Smith et al., 2008).

A Marginalização Social Percebida (PSM): A escala PSM é uma ferramenta que mede como as pessoas percebem a falta de reconhecimento e insignificância de seu grupo social nas áreas de cultura, política e economia. Os itens da escala são pontuados em uma escala Likert de 6 pontos, sendo 1 representando “discordo totalmente” e 6 representando “concordo totalmente”. Uma pontuação total mais elevada indica um nível mais elevado de marginalização social percebida (Bollwerk et al., 2022, 2024).

Teste de ansiedade em relação à dor: Uma escala visual analógica (VAS) de item único para teste de ansiedade em relação à dor foi administrada antes de cada sessão do protocolo. A EVA tinha 100 mm de comprimento e os participantes foram instruídos de que as âncoras eram “sem ansiedade em relação ao teste de dor” à esquerda e “pior ansiedade em relação ao teste de dor imaginável” à direita.

Escala de Catastrofização da Dor (PCS): A Escala de Catastrofização da Dor é um questionário de 13 itens no qual os indivíduos respondem a uma afirmação em uma escala ordinal de cinco pontos de 0 a 4. Os indivíduos respondem à pergunta em termos de um episódio doloroso anterior, e pontuações mais altas indicam níveis mais elevados de catastrofização da dor (Sullivan et al., 1995b; Osman et al., 2000).

Escala de Estresse Percebido (PSS): A PSS é uma medida de 14 itens que mede a percepção de estresse de uma pessoa. A pontuação foi de 0 a 56 e pontuações mais altas indicam, e uma pontuação mais alta indica mais estresse. Demonstrou ser confiável e válido tanto em populações gerais quanto clínicas (Harris et al., 2023).

Teste Sensorial Quantitativo:

Os participantes realizarão o Teste Sensorial Quantitativo (QST). O pesquisador registrará as respostas da dor ao protocolo de teste sensorial quantitativo usando a escala numérica de avaliação da dor (NRS). A escala numérica de avaliação da dor é uma escala de 100 pontos na qual os pacientes avaliam verbalmente sua dor de 0, indicando "sem dor", a 100, indicando "a sensação de dor mais intensa imaginável". O NRS demonstra propriedades psicométricas sólidas (Bolton e Wilkinson, 1998; DeLoach et al. 1998, Hartrick, Kovan e Shapiro 2003; Jensen et al., 1999; Jensen, 2003).

Rampa Lenta: Um estímulo térmico de aumento lento será aplicado à pele do antebraço dominante do participante usando um Analisador NeuroSensorial TSAII controlado por computador da Medoc, Inc. Os estímulos térmicos aumentarão de uma linha de base de 35 graus Celsius a um máximo de 51 graus Celsius em intervalos ascendentes de um grau, cada estímulo apresentado por 1 segundo. Os participantes serão instruídos a indicar quando a sensação muda pela primeira vez de calor para dor (limiar de dor) e quando a sensação se torna "tão dolorosa que você não consegue mais tolerar" (tolerância à dor). Este procedimento será repetido duas vezes com intervalo pseudoaleatório de 1 segundo/min e a temperatura média para atingir o limite e tolerância analisados.

Após sensações: Os participantes serão solicitados a avaliar a magnitude de sua sensação de dor após a remoção do termodo. O assistente de pesquisa solicitará aos participantes que avaliem sua dor a cada 10 segundos. Essas classificações serão obtidas por 60 segundos. Estas classificações de resposta também são principalmente mediadas por fibra C.

Limiar de dor por pressão: Um algômetro com ponta de borracha de 1 cm de diâmetro será aplicado a 1 kg/s na mão dominante no primeiro músculo interósseo dorsal. Os participantes serão instruídos a indicar quando a sensação muda pela primeira vez de pressão para dor (limiar de dor). Este procedimento será repetido duas vezes e a pressão média até o limite será analisada.

Modulação Condicionada da Dor (como uma avaliação): Os participantes receberão um estímulo de teste de pressão aplicado ao espaço da rede do pé dominante (o pé que o participante chuta instintivamente). A pressão será aplicada em intensidade ascendente até que a dor atinja 40 em 100 e depois interrompida. Os participantes são instruídos a dizer “pare” ou “dor” para que o estímulo possa ser finalizado “quando você sentir uma dor igual a 40 em 100”. Isso será repetido duas vezes e a média será analisada (Yarnitsky et al., 2015). Os participantes receberão então um estímulo condicionador de contato com estímulo térmico aplicado no tenar da mão não dominante e antebraço não dominante por 60 s na intensidade de 46,5 ◦C (Matre, 2013). Os participantes serão solicitados a avaliar a dor causada pelo calor e o desconforto durante um teste de 60 segundos. Os participantes serão instruídos a retirar a mão a qualquer momento se o calor for intolerável. Após 60 segundos, o calor de contato será completamente removido e o estímulo de teste será reaplicado no espaço da rede do pé dominante. A modulação da dor condicionada será calculada como as classificações médias de dor da segunda série de estímulos de teste menos as classificações médias de dor da primeira série de estímulos de teste. Números negativos indicam modulação eficiente da dor (Yarnitsky et al., 2012).

Teste TMS: Os indivíduos que atendem aos critérios de segurança TMS serão submetidos a TMS inicial para determinar o limiar motor de repouso, protocolos de inibição intracortical de curto intervalo (SICI). Ambos são protocolos estabelecidos, confiáveis ​​e válidos para medir a excitabilidade e inibição cortical motora, respectivamente. O TMS será entregue usando uma bobina D702 conectada a estimuladores magnéticos Magstim 2002 por meio de uma unidade Bistim (Magstim, Reino Unido). Um limiar motor de repouso, definido como a intensidade do estímulo necessária para provocar um potencial evocado motor de 50uV em 5 de dez estímulos TMS no hotspot motor para o músculo abdutor curto do polegar dominante (APB) será determinado com o participante sentado, ambos os ombros em posição neutra , antebraço supinado e palmas das mãos apoiadas em um travesseiro no colo. Vinte pulsos de potenciais evocados motores pico a pico de 1mV serão registrados para avaliar a excitabilidade cortical. O SICI será investigado aplicando um estímulo de condicionamento subliminar antes do estímulo de teste usando um intervalo interestímulo de 1ms (SICI1ms) ou 3ms (SICI3ms) para avaliar as duas fases do SICI consideradas como refletindo a atividade extra-sináptica e sináptica do receptor GABAA, respectivamente. O SICI será obtido com intensidades de estímulo condicionado de 50, 65, 80 e 95% do AMT e um estímulo teste de amplitude de 1mV. Além disso, a facilitação intracortical de curto intervalo (SICF) será determinada de forma semelhante usando um intervalo de 10-15ms com intensidades de estímulo de condicionamento iguais ao SICI. Procedimentos TMS semelhantes estão sendo usados ​​atualmente no Geed Lab para um protocolo aprovado pela UTEP-IRB (#2076486-1, Neuroplasticidade e recuperação da função manual após acidente vascular cerebral). Esperamos registrar 20 pulsos de potencial evocado motor (MEP), 20 pulsos SICI e 20 pulsos SICF em cada participação antes e depois da intervenção CPM.

Procedimento:

Os participantes que consentirem se inscreverão em blocos individuais de tempo de teste (90 minutos) para participar do experimento. Os participantes serão solicitados a preencher os questionários de Identidade Ética, BPI, LOT-R, SOM, BRS, PSM e PSS antes e depois do protocolo. Os participantes preencherão o VAS para testes de ansiedade sobre dor antes de cada sessão do protocolo. A pressão arterial será avaliada com um monitor digital de pressão arterial antes de cada sessão. Se a pressão arterial ultrapassar 140/90 mmHg, o participante será retirado da sessão de estudo e notificado da leitura da pressão arterial. Em seguida, serão concluídos TMS, CPM e uma avaliação inicial da sensibilidade à dor. Após o teste, os participantes sentam-se calmamente durante 15 minutos para permitir que as alterações na sensibilidade à dor se normalizem após o teste CPM pré-intervenção (Lewis et al., 2012). Os participantes saudáveis ​​serão randomizados para um de dois grupos: Alta Exposição (HE) e Baixa Exposição (NE).

Alta Exposição: Os participantes receberão cinco sessões no total: quatro sessões de Intervenção, CPM e TMS como resultado em cada sessão e questionários e QST como resultado na primeira e quinta sessões.

Baixa Exposição: Os participantes receberão apenas duas sessões no total: uma sessão de intervenção, questionários, testes sensoriais quantitativos, CPM e TMS como resultado em ambas as sessões.

O grupo de alta exposição participará de 5 sessões (cerca de uma vez a cada 72 horas) durante duas semanas. O grupo de Baixa Exposição vem duas vezes (a segunda visita cerca de 2 semanas depois). As visitas podem durar de 2,5 a 3 horas.

Intervenção:

CPM: Os participantes receberão um estímulo de teste de pressão aplicado ao espaço web do pé dominante. A pressão é aplicada em intensidade ascendente até que a dor atinja 40 em 100 e depois é interrompida. Os participantes serão instruídos a dizer “pare” ou “dor” para que o estímulo possa ser finalizado “quando você sentir uma dor igual a 40 em 100”. Isso será repetido duas vezes e a média será analisada (Yarnitsky et al., 2015). Os participantes receberão então um estímulo de condicionamento imergindo a mão não dominante na água resfriada por uma unidade de refrigeração (NESLAB RTE 7 Digital One, Thermo Scientific Co., Massachusetts, EUA) que circula a água continuamente para manter uma temperatura constante de seis graus Celsius. (homens) ou oito graus Celsius (mulheres) por 60 segundos. Os participantes serão solicitados a avaliar a dor causada pelo frio e o desconforto durante os quatro testes de 60 segundos. Os participantes serão instruídos a retirar a mão a qualquer momento se a água for intolerável. Se isso ocorrer, ou se os sujeitos avaliarem a dor acima de 50 (escala 0-100), a temperatura do banho será aumentada para o teste subsequente. Se as classificações forem inferiores a 20, uma pequena quantidade de gelo foi adicionada para baixar a temperatura em até 4o Celsius. Os participantes removeram completamente a mão do prensador frio por 30 segundos após cada uma das quatro imersões de 60 segundos, período durante o qual o estímulo de teste será reaplicado de acordo com o paradigma sequencial ao espaço da rede do pé. Os participantes completam quatro períodos de imersão de 60 segundos. A modulação da dor condicionada será calculada como as classificações médias de dor da segunda série de estímulos de teste menos as classificações médias de dor da primeira série de estímulos de teste. Números negativos indicam modulação eficiente da dor (Yarnitsky et al., 2012).

Imediatamente após a intervenção atribuída, o TMS e as medidas serão reavaliados conforme descrito acima.