Radioterapia de protones versus fotones en adultos con tumores cerebrales primarios (PRIDE)

Los pacientes de entre 18 y 70 años que están planeados para la radioterapia craneal focal para los criterios de elegibilidad de los tumores del SNC que cumplen con el estudio. Las indicaciones para la radiación serán según la práctica institucional estándar, decididas principalmente por histología, grado tumoral, características moleculares (según corresponda para histologías seleccionadas), tipo de resección tumoral y extensión de la enfermedad. Los pacientes con una esperanza de vida esperada de más de 5 años, según la literatura publicada y los datos institucionales, se considerarán elegibles para el estudio. Esto incluirá, entre otras, el diagnóstico de tumores gliales/ gliónicos de bajo grado, gliomas de grado 2/3 IDH-Mutant (astrocitoma y oligodendroglioma), ependimoma, meningioma, tumor pituitario, craniofaringioma, schwannoma. En algunos casos, que se tratan en base a un diagnóstico radiológico (sin necesidad de un diagnóstico histopatológico), como el schwannoma, el meningioma será elegible para el estudio. Después de la discusión con pacientes y cuidadores, los formularios de consentimiento se servirán y acumularán en el estudio una vez que se obtenga un formulario de consentimiento firmado. La aleatorización se realizará en una relación 1: 1 por el estadístico a través del software computarizado utilizando un diseño de bloques permutado que representa los factores de estratificación mencionados anteriormente.

Los pacientes en el brazo estándar se someterán a radioterapia craneal focal utilizando fotones (rayos X) con orientación de imagen utilizando técnicas IMRT, VMAT o intensidad helicoidal. Los pacientes en el brazo experimental se someterán a radioterapia focal a una dosis equivalente usando protones con escaneo de haz de lápiz o terapia de arco de protones modulados volumétricos. La dosis de radiación y los volúmenes se guiarán por el tipo de tumor y las características moleculares sin ninguna influencia del estudio actual sobre los protocolos de radiación. Las investigaciones de basura del estudio para el diagnóstico y el plan de tratamiento se realizarán por práctica estándar, incluida la evaluación histopatológica, la evaluación molecular, el análisis de sangre y las imágenes con protocolo de tumor cerebral de resonancia magnética (MRI). Los pacientes se simularán en una posición supina e inmovilizarán utilizando máscaras termoplásticas de cuello de cabeza ajustadas a una placa base universal de acuerdo con el protocolo institucional y el ARM aleatorizado (según corresponda para la terapia de protones o fotones). Planificación de radiación La tomografía computarizada sin contraste (NCCT) se adquirirá desde la parte superior del vértice hasta la clavícula con un espesor de corte de 1.25-2.5 mm. La planificación de la resonancia magnética del cerebro se realizará según la práctica institucional, incluidas las secuencias 3D de contraste T1, el hélice ponderado en T2 3D, las secuencias 3D T2-Flair y las secuencias adicionales como Fiesta o CISS como se indica (para objetivos base del cráneo) dentro de 4 semanas desde la radiación inicial. La planificación de exploraciones PET se realizará en pacientes con diagnóstico tumoral de meningioma, schwannoma y tumores pituitarios como se indica clínicamente.

El contorno de los volúmenes objetivo será realizado por los oncólogos de la radiación utilizando registros de imágenes de planificación apropiadas para delinear el volumen tumoral bruto (GTV), el volumen objetivo clínico (CTV) y los volúmenes objetivo de planificación (PTV) como corresponde para el tipo de tumor sin influencia sin influencia del brazo de estudio. Órganos en riesgo (OAR) como el hipocampo, los lóbulos temporales, la amígdala, el tronco encefálico, los nervios ópticos y el quiasma óptico, la glándula pituitaria, la cóclea, la cavidad oral, los ojos, la lente, etc., se contornean para el plan según la práctica institucional. Las recetas se realizarán según la práctica estándar. Por lo general, las recetas de dosis de volumen objetivo actualmente para las histologías comunes que probablemente se incluyan en el estudio son las siguientes: gliomas difusos (55.8 Gy-59.4 Gy usando 1.8 Gy por fracción dependiendo del subtipo, es decir, oligodendroglioma vs. astrocitoma); Ependymoma (59.4 Gy usando 1.8 Gy por fracción), meningioma (54 Gy a 60 Gy usando 1.8/2 Gy por fracción dependiendo de la calificación, ubicación y características moleculares); craneofaringioma, Schwannoma (54 Gy en 30 fracciones); Glioma circunscrito, glioma de bajo grado (50 Gy a 54 Gy en 1.67/ 1.8 Gy dependiendo de la ubicación); Tumores pituitarios (45 Gy en 25 fracciones). Para evitar cualquier sesgo potencial del brazo del estudio, el fraccionamiento de la dosis debe definirse antes de la aleatorización, que también sirve como un factor de estratificación. La tolerancia a OAR se utilizará según la práctica estándar y la literatura existente. El plan de radiación se realizará en el Sistema de Planificación del Tratamiento (TPS) por físicos médicos designados y revisado por el oncólogo de radiación responsable. Dada la diversa ubicación de los volúmenes objetivo para pacientes acumulados en el estudio, no se exigen restricciones de dosis predefinidas. Sin embargo, el principio de bajo como lo razonablemente alcanzable (alara) será seguido por la práctica de las restricciones de dosis razonables según la literatura actual y la práctica institucional. Como parte de la garantía de calidad, el volumen y el plan objetivo de radiación se revisará individualmente en la reunión de revisión de planificación de radiación, que comprende oncólogos radiológicos, físicos médicos, neuroradiólogos y tecnólogos de radioterapia. El tratamiento se entregará en instalaciones de fotones o protones equipados con plataformas de guía de imágenes. Todos los pacientes serán revisados ​​semanalmente por los oncólogos de la radiación para monitorear las toxicidades agudas relacionadas con la radiación. Las imágenes de intervalo y la planificación adaptativa se realizarán según la práctica estándar en ambos brazos del estudio sin ninguna influencia de la participación del estudio. La quimioterapia (concurrente o adyuvante) se administrará como se indica (Glioma IDH-mutante).

Después de completar la radioterapia, los pacientes se someterán a seguimientos clínicos y radiológicos regulares programados según la práctica estándar sin ninguna influencia del estudio. La primera imagen después de la radiación para los gliomas mutantes IDH se realiza 1 mes después de la radioterapia, antes de comenzar la quimioterapia adyuvante, y después de eso durante la quimioterapia adyuvante y al final. De lo contrario, para tumores de alto grado (no planeados para la quimioterapia adyuvante) tratados con radiación, la primera imagen se realiza 1-2 meses, mientras que para tumores de bajo grado y benignos, se realiza 2-3 meses después de la finalización de la radioterapia. Según la práctica estándar, después de completar todos los tratamientos programados (incluida la quimioterapia), los pacientes se someterán a una evaluación clínica programada cada 3-6 meses durante los 2 años iniciales y cada 6 meses después. Los protocolos institucionales incluyen imágenes de vigilancia cada 6-12 meses para tumores de alto grado y cada 12 meses para tumores de bajo grado o según la indicación clínica (durante los nuevos síntomas), que serán aplicables al estudio actual. No se requiere que los pacientes tengan visitas adicionales para fines relacionados con el estudio. Cualquier recurrencia o complicaciones de la enfermedad que surja de los tratamientos se tratará según la práctica estándar y la discusión en la clínica de neurocología articular según sea necesario.

Evaluaciones funcionales:

Los puntos de tiempo para la evaluación funcional serán según el institucional estándar, que se analiza a continuación. La evaluación neurocognitiva utilizando pruebas apropiadas para la edad por los psicólogos incluirá la prueba de escala de inteligencia de adultos Wechsler, que proporciona el cociente de inteligencia a gran escala (FSIQ) y otros subdominios como el cociente verbal (VQ), el cociente de rendimiento (PQ). La evaluación neurocognitiva se realizará antes de comenzar la radioterapia (línea de base), después de la radioterapia 6 meses, 1 año, y anualmente después de eso. Para evaluar la función endocrina, se probará el perfil pituitario, que incluye hormona estimulante de tiroides, T4, T3 libre, factor de crecimiento de insulina (IGF) -1, hormona de crecimiento (GH), estrógeno, testosterona, hormona estimulante de folículos (FSH), hormona luteinizante (LH), hormona adrenocorticotrópica (ACTH), Cortisol, y se evaluarán los niveles de prolactina.

La función auditiva se probará utilizando audiometría de tono puro. Las evaluaciones endocrinales y auditivas se realizarán antes de comenzar la radiación y anualmente después de eso. Los resultados informados por el paciente se registrarán utilizando los módulos EORTC QLQ Core (C-30) y Brain (BN-20) para la evaluación de calidad de vida antes de comenzar la radiación, una vez durante la radioterapia media (tercera a 4ª semana), al concluir , 1-3 meses después de la finalización (durante la primera visita de seguimiento después de la radioterapia), 6 meses, 1 año después de la finalización, y anualmente después de eso. El sueño y el sueño se evaluarán los cuestionarios Psqi y Madre, respectivamente. Los puntos de tiempo de evaluación serán similares a las evaluaciones de calidad de vida.

Se requiere que todas las investigaciones previas a la radiación (base) se realicen dentro de los 1 mes antes del inicio de la radioterapia.

Evaluaciones oncológicas y de toxicidad: la evaluación del estado de la enfermedad y la toxicidad inducida por la radiación en forma de radionecrosis se realizarán mediante la vigilancia clínica y de imágenes en serie, como se describe anteriormente. En casos equívocos de radionecrosis, se realizarán imágenes adicionales con PET de aminoácidos y se discutirán en la reunión multidisciplinaria de neuro-oncología. La progresión de la enfermedad se definirá mediante la evaluación de la respuesta en criterios de neuro-oncología (RANO) 2.0.