Radioterapia de prótons versus fótons em adultos com tumores cerebrais primários (PRIDE)

Pacientes com idades entre 18 e 70 anos que são planejados para radioterapia craniana focal para tumores primários do SNC que atendem aos critérios de elegibilidade serão considerados para o estudo. As indicações para a radiação serão de acordo com a prática institucional padrão, decidida principalmente por histologia, grau de tumor, características moleculares (conforme apropriado para histologias selecionadas), tipo de ressecção tumoral e extensão da doença. Pacientes com expectativa de vida esperada de mais de 5 anos, de acordo com a literatura publicada e os dados institucionais, serão considerados elegíveis para o estudo. Isso incluirá, mas não se limita ao diagnóstico de tumores gliais/ glioneurais de baixo grau, gliomas de grau 2/3 do IDH-mutante 2/3 (astrocitoma e oligodendroglioma), ependimoma, meningioma, tumor pituitário, craniofaringioma, schwannoma. Em alguns casos, que são tratados com base em um diagnóstico radiológico (sem precisar de um diagnóstico histopatológico), como o schwannoma, o meningioma será elegível para o estudo. Após a discussão com pacientes e cuidadores, os formulários de consentimento serão atendidos e acumulados no estudo, uma vez que um formulário de consentimento assinado for obtido. A randomização será feita em uma proporção de 1: 1 pelo estatístico por meio de software computadorizado, usando um projeto de bloco permitido, responsável pelos fatores de estratificação mencionados anteriormente.

Os pacientes do braço padrão serão submetidos a radioterapia craniana focal usando fótons (raios-X) com orientação de imagem usando técnicas IMRT, VMAT ou moduladas por intensidade helicoidal. Os pacientes no braço experimental serão submetidos a radioterapia focal a uma dose equivalente usando prótons com varredura de feixe de lápis ou terapia de arco de prótons modulada modulada volumétrica. A dose e os volumes de radiação serão guiados pelo tipo de tumor e características moleculares sem qualquer influência do presente estudo nos protocolos de radiação. Investigações basais de trabalho para diagnóstico e plano de tratamento serão realizadas por prática padrão, incluindo avaliação histopatológica, avaliação molecular, análise sanguínea e imagem com protocolo de tumor cerebral de ressonância magnética (RM). Os pacientes serão simulados em uma posição supina e imobilizados usando máscaras termoplásticas de pescoço na cabeça ajustadas a uma placa de base universal de acordo com o protocolo institucional e o braço randomizado (conforme apropriado para terapia de prótons ou fótons). O planejamento de radiação não contraste a tomografia computadorizada (NCCT) será adquirida da parte superior do vértice para a clavícula com uma espessura de fatia de 1,25-2,5 mm. O planejamento da ressonância magnética do cérebro será feita por prática institucional, incluindo sequências 3D de contraste em T1, propulsor ponderado em T2 3D, sequências de t2-flair 3D e sequências adicionais como Fiesta ou Ciss, conforme indicado (para alvos de base do crânio) são necessárias dentro 4 semanas após a radiação inicial. O planejamento de exames de PET será realizado em pacientes com diagnóstico tumoral de meningioma, schwannoma e tumores pituitários, conforme indicado clinicamente.

O contorno dos volumes de alvo será feito pelos oncologistas de radiação usando registros de imagem de planejamento apropriada para delinear o volume bruto do tumor (GTV), o volume do alvo clínico (CTV) e os volumes de alvo de planejamento (PTV), conforme aplicável para o tipo de tumor sem influência do braço de estudo. Órgãos em risco (OAR) como o hipocampo, lobos temporais, amígdala, tronco cerebral, nervos ópticos e quiasma óptico, glândula pituitária, cóclea, cavidade oral, olho, lente etc., serão contornados para o plano como uma prática institucional. As prescrições serão feitas de acordo com a prática padrão. Normalmente, as prescrições de dose de volume alvo atualmente para as histologias comuns que provavelmente serão incluídas no estudo são as seguintes: gliomas difusos (55,8 Gy-59.4 Gy usando 1,8 Gy por fração, dependendo do subtipo, isto é, oligodendroglioma vs. astrocitoma); Ependimoma (59,4 Gy usando 1,8 Gy por fração), meningioma (54 Gy a 60 Gy usando 1,8/2 Gy por fração, dependendo do grau, localização, características moleculares); craniofaringioma, Schwannoma (54 Gy em 30 frações); Glioma circunscrito, glioma de baixo grau (50 Gy a 54 Gy em 1,67/ 1,8 Gy, dependendo da localização); Tumores pituitários (45 Gy em 25 frações). Para evitar qualquer viés potencial do braço de estudo, o fracionamento da dose precisa ser definido antes da randomização, que também serve como um fator de estratificação. A tolerância ao remo será usada de acordo com a prática padrão e a literatura existente. O plano de radiação será feito no sistema de planejamento de tratamento (TPS) por físicos médicos designados e revisado pelo oncologista de radiação responsável. Dada a localização diversificada dos volumes alvo dos pacientes acumulados no estudo, nenhuma restrição de dose-volume predefinida é exigida. No entanto, o princípio de baixo como razoavelmente alcançável (ALARA) será seguido pela prática de restrições razoáveis ​​de dose-volume, conforme a literatura atual e a prática institucional. Como parte da garantia da qualidade, o volume e o plano do alvo de radiação serão revisados ​​individualmente na reunião de revisão de planejamento de radiação, compreendendo oncologistas de radiação, físicos médicos, neurorradiologistas e tecnólogos de radioterapia. O tratamento será entregue em instalações de fóton ou prótons equipadas com plataformas de orientação de imagem. Todos os pacientes serão revisados ​​semanalmente por oncologistas de radiação para monitorar toxicidades agudas relacionadas à radiação. Imagens de intervalo e planejamento adaptativo serão feitos de acordo com a prática padrão em ambos os braços de estudo, sem qualquer influência da participação do estudo. A quimioterapia (simultânea ou adjuvante) será dada conforme indicado (glioma mutante de IDH).

Após a conclusão da radioterapia, os pacientes serão submetidos a acompanhamentos clínicos e radiológicos programados, conforme a prática padrão, sem qualquer influência do estudo. A primeira imagem após radiação para gliomas mutantes de IDH é realizada 1 mês após a radioterapia, antes de iniciar a quimioterapia adjuvante e, depois disso, durante a quimioterapia adjuvante e na conclusão. Caso contrário, para tumores de alto grau (não planejados para quimioterapia adjuvante) tratados com radiação, a primeira imagem é feita de 1-2 meses, enquanto para tumores de baixo grau e benigno, é feito 2-3 meses após a conclusão da radioterapia. De acordo com a prática padrão, após concluir todos os tratamentos programados (incluindo quimioterapia), os pacientes serão submetidos a avaliação clínica programada a cada 3-6 meses para os 2 anos iniciais e a cada 6 meses depois. Os protocolos institucionais incluem imagens de vigilância a cada 6 a 12 meses para tumores de alto grau e a cada 12 meses para tumores de baixo grau ou de acordo com a indicação clínica (durante novos sintomas), que serão aplicáveis ​​ao presente estudo. Os pacientes não precisam fazer visitas adicionais para fins relacionados ao estudo. Qualquer recorrência da doença ou complicações decorrentes de tratamentos será tratada de acordo com a prática e discussão padrão na clínica conjunta de neuro-oncologia, conforme necessário.

Avaliações funcionais:

Os pontos de tempo para a avaliação funcional serão conforme o Standard Institutional, que é discutido abaixo. Avaliação neurocognitiva usando testes apropriados para a idade por psicólogos incluirá o teste de escala de inteligência de Wechsler para adultos, que fornece o quociente de inteligência em larga escala (FSIQ) e outros subdomínios como quociente verbal (VQ), quociente de desempenho (PQ). A avaliação neurocognitiva será feita antes do início da radioterapia (linha de base), pós-radioterapia 6 meses, 1 ano e anualmente depois disso. Para avaliar a função endócrina, o perfil da hipófise será testado, que inclui hormônio estimulante da tireóide, T4 livre, T3, fator de crescimento semelhante à insulina (IGF) -1, hormônio do crescimento (GH), estrogênio, testosterona, hormônio folículo-estimulador (FSH), hormônio luteinizante (LH), hormônio adrenocorticotrópico (ACTH), Os níveis de cortisol e prolactina serão avaliados.

A função auditiva será testada usando a audiometria de tom puro. As avaliações endocrênicas e auditivas serão feitas antes de iniciar a radiação e anualmente depois disso. Os resultados relatados pelo paciente serão registrados usando os módulos EORTC QLQ Core (C-30) e Brain (BN-20) para avaliação da qualidade de vida antes de iniciar a radiação, uma vez durante o meio da radioterapia (3ª a 4ª semana), na conclusão , 1-3 meses após a conclusão (durante a 1ª visita de acompanhamento após radioterapia), 6 meses, 1 ano após a conclusão e anualmente depois disso. O sono e o sonho serão avaliados os questionários PSQI e Madre, respectivamente. Os pontos de tempo da avaliação serão semelhantes às avaliações da QV.

Todas as investigações pré-radiação (base) devem ser feitas dentro de 1 mês antes do início da radioterapia.

Avaliações oncológicas e de toxicidade: A avaliação do status da doença e a toxicidade induzida por radiação na forma de radionecrose será feita pela vigilância clínica e de imagem em série, conforme descrito anteriormente. Nos casos equívocos de radionecrose, imagens adicionais com PET de aminoácidos serão feitas e discutidas na reunião de neuro-oncologia conjunta multidisciplinar. A progressão da doença será definida pela avaliação da resposta em critérios de neuro-oncologia (Rano) 2.0.