Comparación del Resultado del Tratamiento de Pulpotomía Con Versus Sin Microscopio Dental Operatorio en Dientes Permanentes Maduros Cariados

Materiales y métodos Diseño del estudio y entorno Este estudio es un ensayo controlado aleatorizado prospectivo, unicéntrico, simple ciego, de grupos paralelos, realizado en el Departamento Dental del Hospital Phaholponpayuhasena. Todos los procedimientos clínicos son realizados por un único endodoncista experimentado. Las evaluaciones de los resultados clínicos las lleva a cabo el mismo operador, mientras que las evaluaciones de los resultados radiográficos las realiza otro endodoncista experimentado.

Participantes del estudio Criterios de inclusión

• Pacientes sanos de al menos 18 años de edad con lesiones cariosas profundas o extremadamente profundas en dientes permanentes maduros diagnosticados con pulpitis irreversible asintomática o sintomática. Los diagnósticos se confirman mediante pruebas EPT y de frío. Los diagnósticos pulpares y periapicales se basan en la terminología de la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE, 2013)20.
• Los dientes son restaurables con restauración directa de composite. Criterios de exclusión
• Dientes con caries subgingival y/o pérdida de inserción clínica superior a 3 mm y profundidad de sondaje superior a 4 mm.
• Respuestas negativas a las pruebas de sensibilidad pulpar, presencia de trayectos sinusales, inflamación, coronas no restaurables, raíces inmaduras o ausencia de exposición pulpar tras la eliminación completa de la caries en caso de diagnóstico preoperatorio como pulpitis irreversible asintomática.
• Pacientes con enfermedades sistémicas que involucren trastornos hemorrágicos como hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, trastornos plaquetarios. Y pacientes bajo tratamiento con cualquier tipo de anticoagulantes y antiplaquetarios.
• Dientes con obliteración pulpar.
• Se encuentra pulpa necrótica tras la apertura de acceso.
• La hemorragia no puede detenerse en 8 minutos tras la pulpotomía completa21,22.

Procedimiento de tratamiento Se toma una historia médica y dental completa antes del tratamiento. Los datos preoperatorios, incluidos la edad, el sexo y el número del diente, se registran en una ficha de paciente prediseñada. El tratamiento, el diseño del estudio, las modalidades de tratamiento alternativas, los beneficios potenciales, los riesgos y el protocolo de seguimiento se explican a los pacientes que cumplen los criterios y se obtiene el consentimiento informado de los pacientes voluntarios dispuestos a participar en el estudio.

Cálculo del tamaño de la muestra El cálculo del tamaño de la muestra se basa en una diferencia sospechada del 39,2% en la tasa de éxito entre el grupo control y el de magnificación en la localización del orificio MB2 utilizando n4Studies con un error α del 5%. El tamaño mínimo de la muestra se calculó en 46. Considerando los pacientes perdidos en el seguimiento, se incluyen en este estudio un total de 50 dientes de diferentes pacientes.

Aleatorización y enmascaramiento Se utiliza una aleatorización por bloques con tamaños de bloque variables de 4 para generar una secuencia de números aleatorios para asignar a los pacientes equitativamente en dos grupos de estudio. Cada bloque aleatorio se sella en un sobre opaco que se abre al inicio del ensayo clínico por el operador. Se abrirá un nuevo bloque después de que se completen todos los pacientes del bloque anterior y se repetirá hasta el final de los ensayos clínicos para garantizar la igualdad en la distribución de los grupos: los grupos de intervención de terapia pulpar vital con y sin magnificación.

Intervención Todo el tratamiento es realizado por un único operador. Todos los pacientes recibieron anestesia tópica antes de la anestesia local. Bloqueo del nervio alveolar inferior (1,8 ml de Lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000)+infiltración bucal (1,7 ml de Articaina al 4% con epinefrina 1:100.000) para dientes mandibulares, infiltración bucal (1,8 ml de Lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000) para dientes maxilares. La anestesia se confirma mediante respuesta negativa a EPT. El procedimiento de pulpotomía se realiza bajo aislamiento con dique de goma en una sola visita. Si el paciente experimenta dolor durante el procedimiento, se utiliza anestesia adicional para lograr anestesia pulpar profunda mediante inyección intraligamentaria con 0,3 ml de Lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000. El campo operatorio se desinfecta con yodo y alcohol. Un aerorrotor de diamante cilíndrico funciona bajo refrigeración de aire-agua para delinear la cavidad. Se utiliza una fresa redonda de baja velocidad y un excavador de cuchara para eliminar la dentina cariosa blanda mediante eliminación no selectiva de caries desde la periferia hacia el centro de la lesión cariosa. La capa más profunda de dentina cariosa se desinfecta posteriormente con 2 ml de NaOCl al 2,5% antes de la exposición pulpar.

El paciente tendrá sus ojos cubiertos con un paño dental y se dividirá aleatoriamente en los siguientes dos grupos:

Grupo I (Magnificación): Los procedimientos restantes se llevarán a cabo bajo el microscopio dental Zeiss OPMI Pico (Carl Zeiss Meditec, Alemania) con una magnificación total que oscila entre 3,6× y 6,0×. Se incluirán más aspectos en este grupo, que incluyen:

• Si la pulpa resecada restante es avascular con áreas necróticas o licuefactas amarillentas, o no se puede lograr hemostasia microscópica, entonces se intenta la eliminación adicional de tejido.
• Asegurar la ausencia de fragmentos de dentina y coagulación sanguínea sobre el tejido pulpar restante.
• Eliminación completa del tejido pulpar desprendido y fragmentos de dentina en una pulpa vascular.

Grupo II (Control): Los procedimientos restantes se llevarán a cabo a simple vista.

Se utiliza un nuevo aerorrotor de diamante estéril de alta velocidad para eliminar completamente el tejido pulpar coronal. Luego, irrigación pasiva directa con solución de NaOCl al 2,5% hasta 8 minutos para detener la hemorragia. El tiempo para lograr la hemostasia se registra en minutos y segundos. El diagnóstico de pulpa inflamada vital se confirma por la presencia de sangrado en la cámara pulpar.

En ambos grupos de estudio, se coloca 1 mm de cemento de silicato de calcio tipo masilla (Totalfil-ERRM) como agente de recubrimiento sobre la pulpa residual. El diente se restaura con base de cemento de ionómero de vidrio modificado con resina (RMGIC) (Vitrebond, 3M) y restauración de composite (Z350XT, 3M) y pulido en la misma visita.

Los casos de pulpotomía completa en los que la hemorragia de la pulpa residual no puede detenerse en 8 minutos se excluyen del estudio y se realizan pulpectomías. Se toma una radiografía periapical inmediatamente postoperatoria.

Evaluación de los resultados del tratamiento Todos los dientes se evalúan clínicamente a los 6 meses y cada año, y se toman radiografías. Los dientes clínicamente asintomáticos sin evidencia radiográfica de rarefacción periapical o reabsorción radicular se categorizan como éxito en criterios estrictos y como supervivencia en criterios laxos cuando los dientes clínicamente asintomáticos presentan rarefacción periapical.

Seguimiento Se realizará evaluación clínica y radiografía periapical. Se comprueba la calidad de la restauración coronal y se reparan las restauraciones si se considera necesario. En caso de fallo, se identificará y registrará la causa del mismo. Se propondrá el tratamiento adecuado para el problema específico.

La evaluación clínica incluyó

• Restauración coronal
• EPT
• Percusión
• Palpación
• Movilidad
• Profundidad de sondaje
• Oclusión Todas las evaluaciones clínicas serán evaluadas por el mismo operador que estaba cegado a la intervención.

La evaluación radiográfica incluyó

• Radiografía periapical El mismo operador juzgará la calidad de la radiografía de seguimiento, que incluye
• Área de 3x3 mm que cubre la zona periapical
• Sin distorsión o borrosidad
• La imagen permite interpretar el tejido periapical

El endodoncista experimentado cegado evaluará el éxito radiográfico de la radiografía de seguimiento registrando como:

• Tejido periapical normal
• Engrosamiento del espacio del ligamento periodontal
• Lesión periapical

Análisis estadístico La prueba de Kolmogorov-Smirnov se utiliza para evaluar la normalidad de los datos continuos. La prueba exacta de Fisher analiza las variables demográficas. El resultado dicotómico de éxito frente a fracaso se utilizará como variable dependiente para analizar estadísticamente los factores pronósticos. El impacto de los factores pronósticos en los resultados del tratamiento se analizará estadísticamente mediante regresión logística multinivel bivariada y multivariada. Las tasas de éxito entre grupos se analizan mediante la prueba t. Un valor p de < 0,05 se considera estadísticamente significativo.