Explorando la viabilidad de utilizar la realidad virtual como herramienta educativa en la rehabilitación del dolor crónico

Introducción:

El dolor crónico es una afección persistente y compleja que afecta aproximadamente al 20% de la población mundial, impactando significativamente en el bienestar físico, emocional y social (Nicholas et al., 2019). Las estrategias de manejo efectivas requieren abordar tanto los aspectos biológicos como psicosociales del dolor, como se describe en el modelo biopsicosocial del dolor crónico (Turk y Monarch, 2002). La educación en neurociencia del dolor (PSE, por sus siglas en inglés) ha surgido como un enfoque no farmacológico crítico para el manejo del dolor crónico, ayudando a los pacientes a comprender los mecanismos subyacentes al dolor y promoviendo estrategias de afrontamiento adaptativas (Moseley y Butler, 2015). Sin embargo, los métodos tradicionales de entrega de PSE, como las sesiones presenciales, pueden ser intensivos en tiempo, demandantes de recursos y difíciles de escalar. Soluciones innovadoras, como la realidad virtual (RV), ofrecen una alternativa prometedora para mejorar la accesibilidad, el compromiso y los resultados.

Educación en Neurociencia del Dolor:

La PSE se centra en enseñar a los individuos sobre la neurofisiología y neurobiología del dolor para cambiar creencias desadaptativas y fomentar un mayor sentido de control sobre su condición (Moseley y Butler, 2015). La evidencia sugiere que la PSE puede reducir la catastrofización del dolor, mejorar la autoeficacia y la calidad de vida (Moseley et al., 2004). El enfoque emplea una variedad de estrategias de entrega, incluyendo metáforas, ayudas visuales y técnicas de aprendizaje experiencial, para facilitar la comprensión (Nijs et al., 2019). Sin embargo, replicar la naturaleza interactiva y experiencial de la PSE en entornos convencionales puede ser un desafío. Las capacidades inmersivas de la RV pueden abordar estas limitaciones creando entornos que demuestren visual e interactivamente los complejos mecanismos del dolor, potencialmente mejorando la comprensión y retención del paciente (Ryan et al., 2018).

Realidad Virtual en la Atención Sanitaria:

La RV ha demostrado un potencial significativo en la atención sanitaria, particularmente en el manejo del dolor agudo y crónico. Sus aplicaciones van desde la distracción del dolor durante procedimientos médicos hasta intervenciones terapéuticas que aprovechan la neuroplasticidad (Mallari et al., 2019). Al involucrar múltiples vías sensoriales, la RV puede modificar la percepción del dolor y reducir la dependencia de tratamientos farmacológicos (Li et al., 2011). Además, la RV se ha utilizado con éxito en intervenciones psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual (TCC) para la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT), destacando su versatilidad como herramienta terapéutica (Freeman et al., 2017).

Integración de la RV con la PSE:

Integrar la RV con la PSE ofrece un enfoque novedoso para abordar las limitaciones de la educación tradicional sobre el dolor. Los entornos de RV pueden simular experiencias dinámicas e interactivas que visualizan el funcionamiento del sistema nervioso e ilustran estrategias de modulación del dolor en acción. Por ejemplo, ejercicios guiados en RV pueden ayudar a los pacientes a practicar mindfulness, técnicas de relajación o exposición graduada de una manera atractiva y controlada (Spicher et al., 2022). La naturaleza interactiva de la RV también fomenta el aprendizaje activo, que es crítico para el cambio de comportamiento y la adquisición de habilidades (Ryan et al., 2018).

Justificación del Estudio:

Si bien la RV se ha explorado como una herramienta de distracción en el dolor agudo, su uso en la entrega de intervenciones educativas integrales para el dolor crónico sigue estando poco explorado. Estudios preliminares indican que la educación basada en RV puede mejorar el compromiso del paciente y la comprensión de la información de salud (Ferrer-García et al., 2016). Sin embargo, la evidencia sobre su viabilidad, aceptabilidad e impacto clínico en poblaciones con dolor crónico es limitada. Este estudio aborda esta brecha evaluando el uso de Reality Health™, un programa de educación sobre el dolor basado en RV, como un enfoque escalable, interactivo y centrado en el paciente para la PSE. Al centrarse en los resultados de viabilidad y prueba de concepto, los hallazgos proporcionarán información para un futuro ensayo controlado aleatorizado y la implementación más amplia de la RV en el manejo del dolor crónico.

Metodología:

Este estudio empleará un enfoque de métodos mixtos, integrando datos cuantitativos y cualitativos para evaluar de manera integral la viabilidad, aceptabilidad e impacto clínico preliminar de un programa de educación sobre el dolor basado en RV. El estudio se realizará como un estudio de viabilidad de un solo brazo utilizando un diseño pretest-postest. Se reclutará un total de 50 PwCP (Personas con Dolor Crónico) para participar en un programa de educación sobre el dolor en RV de seis semanas entregado a través del software Reality Health™. Cada sesión durará 1 hora (una hora/semana durante seis semanas).

La plataforma Reality Health™ proporciona contenido de aprendizaje experiencial, experiencias de alteración sensorial, actividades de rehabilitación y educación inmersiva en neurociencia del dolor a través de cuatro módulos clave. La plataforma utiliza el visor de RV Meta Quest inalámbrico y controles manuales para interactuar con cada módulo, y se entrega en un entorno clínico 1:1 dirigido por un clínico. El clínico guía al participante a través de los módulos inmersivos de RV, permite reflexiones y facilita la traducción del conocimiento en actitudes y comportamientos que pueden impulsar resultados positivos.

Se ha desarrollado un protocolo de tratamiento para entregar la plataforma Reality Health™ como un programa de educación sobre el dolor dirigido por un clínico. El protocolo de tratamiento 'Supercharging Chronic Pain Education' entrega la intervención de RV en seis sesiones individuales de una hora con un clínico. Cada sesión implica el uso de un visor Meta Quest para completar un módulo de educación sobre el dolor inmersivo y rehabilitación guiada individualizada por un clínico, con un cuaderno de trabajo del paciente adjunto.

Un estudio cualitativo se integrará dentro de este diseño para explorar las experiencias y percepciones individuales del uso de la RV para la educación sobre el dolor crónico. Se realizarán grupos focales semiestructurados con un subconjunto de participantes después de la intervención para recopilar información detallada sobre su aceptación de la tecnología de RV, sus beneficios percibidos y desafíos. Este componente cualitativo proporcionará datos contextuales ricos, complementando los hallazgos cuantitativos y abordando factores que influyen en la viabilidad y aceptabilidad de la intervención. Las entrevistas durarán entre 30 y 45 minutos en total.

Reclutamiento de Participantes: Los participantes serán reclutados a través de Chronic Pain Ireland (la organización benéfica nacional de Irlanda que apoya a PwCP) y un Servicio de Dolor de un Hospital Universitario de Dublín.

Recolección de Datos:

Los datos se recopilarán utilizando tanto medidas de resultados reportadas por el paciente (completadas en línea o enviadas por correo prepago) como entrevistas semiestructuradas 1-1 en línea/vía telefónica.

Las medidas de resultados reportadas por el paciente se completarán antes, después y en el seguimiento a los tres meses. Estas medidas de resultados tomarán un promedio de 35-40 minutos en completarse.

También se registrarán eventos adversos y la aceptabilidad de la intervención por parte de los participantes.

El tamaño de la muestra de 50 participantes para este estudio de viabilidad se determinó basándose en consideraciones prácticas más que en cálculos de poder estadístico, como es común en los estudios de viabilidad.

Los criterios de inclusión incluyen:

• 18 años de edad. Diagnosticado con dolor crónico por un consultor en medicina del dolor o médico general con cualquier tipo de dolor crónico durante al menos 3 meses. Reportar una intensidad de dolor >3 en una Escala de Calificación Numérica. Ser competente en inglés escrito y hablado.

Los participantes que no puedan dar su consentimiento informado o aquellos que estén esperando cirugía en los próximos 6 meses serán excluidos del estudio.

Las medidas de resultados reportadas por el paciente incluyen:

(i) Escala de Calificación Numérica: Se utilizará la Escala de Calificación Numérica de Intensidad del Dolor (Pain NRS) para medir la intensidad promedio del dolor del participante durante los siete días anteriores.

(ii) Inventario Breve de Dolor (BPI): El BPI evalúa la interferencia del dolor con una consistencia interna aceptable reportada. Se ha recomendado una reducción de un punto en la escala de interferencia como un cambio clínicamente significativo (Cleeland et al., 1994).

(iii) Inventario de Depresión de Beck (BDI): El BDI es una herramienta ampliamente validada utilizada para evaluar la gravedad de los síntomas depresivos. El BDI mide síntomas emocionales, cognitivos y físicos de la depresión. Una reducción de cinco puntos en el BDI generalmente se considera una mejora clínicamente significativa en los síntomas depresivos. El BDI ha demostrado una fuerte consistencia interna y una excelente fiabilidad test-retest en diversas poblaciones, incluidas aquellas con dolor crónico (Beck et al., 1961).

(iv) Cuestionario de Autoeficacia del Dolor (PSEQ): Se ha reportado que la autoeficacia del dolor es un predictor independiente de discapacidad y calidad de vida después de controlar la intensidad del dolor. Los análisis han demostrado que el PSEQ tiene una excelente consistencia interna y fiabilidad test-retest (Nicholas et al., 2007).

(v) Encuesta de Salud de Forma Corta de 12 Ítems (SF-12): La Encuesta de Salud de Forma Corta de 12 Ítems (SF-12) es un instrumento validado diseñado para medir la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL). Evalúa tanto los componentes de salud física como mental a través de dos puntuaciones resumidas: el Resumen del Componente Físico (PCS) y el Resumen del Componente Mental (MCS). El SF-12 ha demostrado una fuerte consistencia interna y fiabilidad test-retest en poblaciones diversas, incluidas aquellas con condiciones crónicas. Un cambio clínicamente significativo típicamente se representa por un aumento de 3 a 5 puntos en las puntuaciones PCS o MCS (Ware et al., 1996).

Los resultados de interés relacionados con la viabilidad y aceptabilidad del reclutamiento, metodología e intervención del estudio serán los siguientes: tasas de reclutamiento, retención, deserción y adherencia.

Reclutamiento: La tasa general de reclutamiento se calculará como un porcentaje, con el número de personas inscritas (numerador) sobre el número de participantes elegibles (denominador). También evaluaremos y reportaremos lo siguiente en relación con el reclutamiento:

• Número (de participantes) identificados a través de clínicas de dolor, membresías de organizaciones de pacientes.
• Número identificado a través de listas de espera en el departamento de medicina del dolor del hospital.
• Número evaluado para elegibilidad.
• Número elegible después de la evaluación.
• Razones de inelegibilidad.
• Número de formularios de consentimiento completados.
• Razones de no participación después de la evaluación de elegibilidad.

Retención: La tasa de retención se calculará como la proporción de individuos que, después de la inscripción, completaron las medidas de resultados pre-intervención y post-intervención.

Deserción: La tasa de deserción se calculará dividiendo el número total de participantes al inicio del ensayo, por el número de participantes que no completaron el estudio por cualquier razón (por ejemplo, retiro, pérdida en el seguimiento, etc.). Calcularemos tanto la tasa de deserción como las razones de los abandonos de la intervención.

Adherencia: La adherencia al programa de intervención se evaluará registrando la asistencia a todas las sesiones. Los facilitadores registrarán las razones de la no asistencia. El MOD consultará a los participantes semanalmente para documentar la adherencia al protocolo de intervención y cualquier otro problema planteado por los participantes durante el período de intervención.

Aceptabilidad: La aceptabilidad se medirá utilizando el Modelo de Aceptación de Tecnología (TAM), un marco ampliamente reconocido para comprender la adopción y satisfacción del usuario con nuevas tecnologías. El TAM se centra en la interacción de varios factores que influyen en la intención de uso y el uso real de la tecnología por parte de los individuos.

Análisis de Datos:

Aunque el estudio de viabilidad no tiene el poder para detectar efectos estadísticamente significativos, se analizarán los datos sobre los resultados reportados por el paciente para informar futuros ensayos. Por ejemplo, si se mide la efectividad de la intervención en la intensidad del dolor, el análisis será el siguiente:

Intensidad y Duración del Dolor:

• Resultado: Evaluar cambios en los niveles de dolor antes y después de la intervención de RV utilizando el Cuestionario de Interferencia del Dolor.

• Análisis:

  • Estadísticas descriptivas (medias, medianas, desviaciones estándar) resumirán las puntuaciones de dolor al inicio, durante y después de la intervención.
  • Se pueden utilizar pruebas t pareadas o equivalentes no paramétricos (por ejemplo, prueba de rangos con signo de Wilcoxon) para evaluar cambios dentro del grupo a lo largo del tiempo.
  • Se calcularán tamaños del efecto (por ejemplo, d de Cohen) para estimar la magnitud del cambio, ayudando a informar futuros cálculos de tamaño de muestra para un ensayo completo.

Todos los datos se analizarán utilizando IBM SPSS Statistics v.24.0 para Windows.

Datos Cualitativos:

También recopilaremos datos cualitativos en forma de una evaluación de proceso.

Los objetivos principales de la evaluación de proceso serán:

1. Comprender las experiencias y percepciones de los participantes sobre la intervención educativa de RV.
2. Identificar barreras y facilitadores para interactuar con la tecnología y el contenido de RV.
3. Explorar las opiniones de los participantes sobre la aceptabilidad, usabilidad y satisfacción general con la intervención de RV.

Las preguntas del programa de entrevistas semiestructuradas se mapearon a partir del Modelo de Aceptación de Tecnología (TAM). Los datos de estas entrevistas se analizarán de acuerdo con el análisis temático (Braun y Clarke, 2006).

Referencias

Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). Un inventario para medir la depresión. Archives of General Psychiatry, 4(6), 561-571.

Cleeland, C.S., & Ryan, K.M. (1994). Evaluación del dolor: Uso global del Inventario Breve de Dolor. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 23(2), 129-138.

Ferrer-García, M., Gutiérrez-Maldonado, J., Riva, G. y Wiederhold, B.K., 2016. Tratamientos basados en realidad virtual en trastornos alimentarios y obesidad: Una revisión. Journal of Contemporary Psychotherapy, 46(4), pp.207-221.

Freeman, D., Reeve, S., Robinson, A., Ehlers, A., Clark, D.M., Spanlang, B. y Slater, M., 2017. Realidad virtual en la evaluación, comprensión y tratamiento de trastornos de salud mental. Psychological Medicine, 47(14), pp.2393-2400.

Li, A., Montano, Z., Chen, V. y Gold, J., 2011. Realidad virtual y manejo del dolor: tendencias actuales y direcciones futuras. Pain Management, 1(2), pp.147-157.

Louw, A., Diener, I., Butler, D.S. y Puentedura, E.J., 2011. El efecto de la educación en neurociencia sobre el dolor, discapacidad, ansiedad y estrés en el dolor musculoesquelético crónico. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 92(12), pp.2041-2056.

Mallari, B., Spaeth, E.K., Goh, H. y Boyd, B.S., 2019. Realidad virtual como analgésico para el dolor agudo y crónico en adultos: una revisión sistemática y meta-análisis. Journal of Pain Research, 12, pp.2053-2085.

Moseley, G.L. y Butler, D.S., 2015. Quince años explicando el dolor: El pasado, presente y futuro. The Journal of Pain, 16(9), pp.807-813.

Moseley, G.L., Nicholas, M.K. y Hodges, P.W., 2004. Un ensayo controlado aleatorizado de educación neurofisiológica intensiva en dolor lumbar crónico. Clinical Journal of Pain, 20(5), pp.324-330.

Nicholas, M. K. (2007). El cuestionario de autoeficacia del dolor: Tomando el dolor en cuenta. European Journal of Pain, 11(2), 153-163.

Nicholas, M., Vlaeyen, J.W., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Benoliel, R. y Korwisi, B., 2019. La clasificación IASP de dolor crónico para ICD-11: dolor crónico primario. Pain, 160(1), pp.28-37.

Spicher, C.J., Kohut, P., Shenker, N.G., Baranowski, A., Goebel, A. y Wood, C., 2022. Realidad virtual en el manejo del dolor crónico: Una revisión narrativa. Pain Management, 12(1), pp.15-27.

Turk, D.C. y Monarch, E.S., 2002. Perspectiva biopsicosocial sobre el dolor crónico. En: D.C. Turk y R.J. Gatchel (Eds.), Enfoques Psicológicos para el Manejo del Dolor: Un Manual para Profesionales. 2ª ed. Nueva York: Guilford Press, pp.3-29.

Ware, J. E., Kosinski, M., & Keller, S. D. (1996). Una encuesta de salud de forma corta de 12 ítems: Construcción de escalas y pruebas preliminares de fiabilidad y validez. Medical Care, 34(3), 220-233.