Elävän luovuttajan maksansiirto kaksivaiheisella hepatektomialla potilaille, joilla on eristettyjä, irresekoitavissa olevia paksusuolen maksametastaaseja (LIVERT(W)OHEAL)

Tarkoitus

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida kaksivaiheista hepatektomiaa, jossa on vasemman puolen elävän luovuttajan maksansiirto ja oikean porttilaskimon ligaatio kolorektaalisen karsinooman muutoin irresekoitavissa olevien maksaetäpesäkkeiden hoitoon parantavassa tarkoituksessa.

Opiskeluasetus

Tutkimus on tutkijan aloitteesta, kahden laitoksen, yhden käden tutkimus. Eettisistä syistä päätettiin jättää suorittamatta kontrolliryhmää, koska maksansiirtotoimenpiteen paremmuus on odotettavissa. Siksi päätettiin verrata siirtokohorttia historialliseen kontrolliryhmään, joka on saanut todellisen kemoterapian kultastandardin.

Päätetapahtumat Ensisijainen päätetapahtuma Ensisijainen päätetapahtuma on potilaan kokonaiseloonjääminen 36 kuukautta kaksivaiheisen toimenpiteen maksansiirron 2. vaiheen jälkeen.

Tämä aikapiste valittiin, koska potilaan on katsottava olevan "vapaa kasvaimesta" tästä kasvainleikkauksen viimeisestä vaiheesta.

Toissijaiset päätepisteet

Toissijaiset päätepisteet ovat:

• potilaiden uusiutumisvapaa eloonjääminen 36 kuukautta hepatektomian toisen vaiheen jälkeen.
• sekä luovuttajan että vastaanottajan sairastuvuus, määritelty komplikaatioiksi ≥ IIIb Clavien-Dindo-luokituksen mukaan.

Potilaan valinta

Kaikki potilaat, joilla on irresekoitavissa olevia kolorektaalisia maksametastaaseja ja joilla ei ole ekstrahepaattista kasvaintaakkaa (paitsi resekoitavissa olevia keuhkojen etäpesäkkeitä), ovat mahdollisia ehdokkaita tutkimukseen, jos:

• kasvaintaakka on vähintään "stabiili sairaus" RECIST-kriteerien mukaan vähintään kahdeksan viikon systeemisen kemoterapian jälkeen
• ulkopuolinen riippumaton arviointilautakunta, joka koostui kirurgista, onkologista ja radiologista, tarkasti ja hyväksyi tutkimukseen osallistumisen kriteerit.

Poissulkemiskriteerit

Potilaat eivät ole oikeutettuja tutkimukseen, jos:

• on ekstrahepaattinen kasvain, lukuun ottamatta resekoitavia keuhkojen etäpesäkkeitä
• sopivaa luovuttajaa ei ole saatavilla
• merkittäviä liitännäissairauksia, jotka estävät elinsiirron
• kasvain etenee kemoterapian aikana.

Hoitomenetelmät Jos mahdollinen vastaanottaja täyttää sisään- ja poissulkemiskriteerit ja hänellä on potentiaalisesti sopiva elävä luovuttaja, potilas viedään erityiselle elinsiirtoosastolle, jossa alkaa maksansiirron arviointiprosessi tässä erityisympäristössä vakioarviointiprotokollan mukaisesti. tietystä keskustasta. Toimenpide sisältää PET-CT-skannauksen kasvainrasituksen selvittämiseksi maksansiirron standardiarvioinnin lisäksi.

Jos maksansiirron vasta-aiheet suljetaan pois, mahdollinen vastaanottaja keskustellaan elinsiirtolautakunnassa ja merkitään myöhemmin elin vastaanottajaksi Eurotransplantin jonotuslistalle.

Lisäksi potilaan historia ja kaikki käytettävissä olevat kuvantamistiedot lähetetään ulkoiselle arviointilautakunnalle, joka koostuu kokeneesta maksa-sappikirurgista, onkologista ja radiologista, joka arvioi yksittäistapauksen erikoisalaltaan. Vain jos kaikki kolme arvioijaa hyväksyvät potilaan osallistumisen tutkimukseen, suoritetaan seuraavat vaiheet.

Nyt mahdollinen luovuttaja arvioidaan elävän luovutusprosessin kannalta. Tämä sisältää ultraäänitutkimuksen, MR-skannauksen sappiteiden visualisoimiseksi ja CT-skannauksen. Jälkimmäiset analysoidaan luovutetun ja jäljellä olevan maksaparenkyymin tarkoilla tilavuusanalyyseillä. Lisäksi arviointiprosessi sisältää kardiologisen tutkimuksen ja esilääkityskäynnin sekä LiMAX-testin. Sekä luovuttajaa että vastaanottajaa haastattelee kliininen psykologi.

Arviointimenettelyn päätteeksi yksittäisen potilastapauksen arvioi asianomaisen osavaltion lääkärikamarin riippumaton elinluovutuslautakunta.

Leikkaustoimenpiteet – Vaihe 1 Elinsiirtomenettely alkaa vastaanottajan vatsaontelon laajalla tutkimuksella maksanulkoisen kasvaimen ilmenemisen poissulkemiseksi. Jos ekstrahepaattista kasvaintaakkaa ei ole, tehdään vasemmanpuoleinen hemihepatektomia (itse maksan resektio tehdään sopivalla laitteella, esim. Cavitron Ultrasound Aspirator), jossa resektiotaso riippuu etäpesäkkeiden sijainnista ja voi vaihdella yksittäisten potilaiden välillä. Vasemman lateraalisen siirteen valtimovirtauksen myöhempää rekonstruktiota varten yhteisestä maksavaltimosta muodostetaan laskimosiirtosiirre (yleensä vastaanottajan sivulaskimo).

Samanaikaisesti aloitetaan luovutustoimenpide, jossa suoritetaan vasemmanpuoleinen hepatektomia (segmenttien II ja III resektio) (myös parenkymaalisen transsektion standardilaitteilla, esim. Cavitron-ultraäänispiraattori).

Vasemmanpuoleinen siirre siirretään ortotooppisesti. Siirteen nopeamman kasvun ja regeneraation aikaansaamiseksi oikea porttilaskimo sidotaan (ALPPS-menettelyn mukaisesti) samalla kun mitataan porttipainetta. Siirteen sappipuun rekonstruktio toteutetaan suorittamalla bilioenteraalinen anastomoosi. Tämä mahdollistaa oikean maksan helpomman hankinnan vaiheessa 2.

Immunosuppressio suoritetaan seuraavan protokollan mukaisesti:

• Intraoperatiivinen

  500 mg metyyliprednisolonia i.v.

• Varhainen postoperatiivinen vaihe

Takrolimuusi Tavoitetaso 5 - 10 ng/ml

Mycophenolate-Mofetil 1000 mg kahdesti vuorokaudessa

Basiliksimabi 20 mg i.v. siirtopäivänä ja POD 4:ssä

Prednisoloni 0,5 mg/kg BW/d POD 1 - 10:stä ja vähennys 0,1 mg/kg BW/d 10 päivän välein

* 3 kuukautta siirtotoimenpiteen jälkeen

Everolimuusi yhdessä takrolimuusin kanssa Molempien tavoitetaso on noin 5 ng/ml

Molempien leikkausvaiheiden välillä tehdään jatkuvia laboratoriotutkimuksia sekä ultraäänitutkimuksia. Oletettavasti kolmen viikon kuluttua suoritetaan CT-skannaus, sitä seuraava MEVIS-analyysi ja LiMAX-testi. Jos normaali maksan toiminta diagnosoidaan, vaihe 2 ajoitetaan seuraavalle päivälle.

Toimenpide - Vaihe 2 Tässä toimenpiteessä jäljellä oleva oikea maksa poistetaan. Täten ylimääräistä parenkymaalista leikkausta ei yleensä tarvita, koska molemmat maksat on erotettu täysin toisistaan ​​vaiheessa 1.

Seuranta Seurantaa koordinoi keskusten elinsiirtoyksikkö. Se sisältää rintakehän ja vatsan CT-skannauksen kuuden, yhdeksän, 18 ja 30 kuukauden kuluttua kaksivaiheisen toimenpiteen päättymisestä (vaihe 2). Lisäksi PET-CT-skannaus suoritetaan kolmen kuukauden ja 1, 2 ja kolmen vuoden kuluttua vaiheesta 2. Tällöin suoritetaan myös LIMAX-testi siirteen maksan toiminnan arvioimiseksi. Lisäksi yksilöllinen immunosuppressio-ohjelma kirjataan. Adjuvanttikemoterapian tapauksessa aineet, lääkkeen (lääkkeiden) kesto ja sietokyky rekisteröidään.

Tilastolliset menetelmät Ensisijaista päätetapahtumaa (kokonaiseloonjääminen) ja toissijaista päätetapahtumaa "tauditon eloonjääminen" tutkitaan mallissa, jossa käytetään Grayn testiä, koska ne ovat kilpailevia tapahtumia. Molempien tapahtumien osalta lasketut vaarasuhteet on ilmoitettu 95 %:n luottamusvälillä.

Kaikkia muita toissijaisia ​​päätepisteitä, jotka heijastavat luovuttajan tai vastaanottajan sairastuvuutta, verrataan Fisherin tarkkaa testiä käyttäen ryhmien välillä. Näiden haittatapahtumien absoluuttinen ja suhteellinen esiintyvyys ryhmää kohden raportoidaan.

Kaikkien testien merkitsevyystaso on α=0,05. Analyysi suoritetaan "hoitoaikomus"-periaatteen mukaisesti. Alaryhmäanalyysiä ei ole suunniteltu.

Keskitetty seuranta ja tieto- ja turvallisuusseurantakomitea Tietojen seurannasta vastaa Jenan ja Tübingenin Kliinisen tutkimuksen keskus.

Osallistuvat laitokset Saksan lääkäriliitto hyväksyi Jenan ja Tübingenin maksansiirtokeskusten tutkimussuunnitelman. Tämän tutkimuksen aikana muiden elinsiirtokeskusten ei ole mahdollista osallistua tutkimukseen.